Y市農(nóng)村留守兒童安全問題調查問卷

1. 您的性別

男女

2. 您與留守兒童的關系

父母祖輩老師村委會人員政府相關部門人員留守兒童本人

3. 留守兒童父母外出務工的時長

不到1年1-3年3-5年5年以上

4. 留守兒童日常監(jiān)護人是

父親母親祖輩親戚其他

5. 留守兒童的年齡段

0-6歲7-12歲13-15歲16-18歲

6. 家中是否有對兒童有危險隱患的物品隨意擺放（如農(nóng)藥、刀具、藥品等）

總是經(jīng)常偶爾從不

7. 孩子居住的房屋是否存在安全問題（如漏水、電線老化、門窗損壞等）

是，問題嚴重是，有輕微問題否

8. 孩子上學的主要交通方式是

步行騎自行車乘坐校車搭乘家長或親戚的摩托車、電動車乘坐公共交通工具

9. 孩子在馬路上行走、玩耍時，是否有大人陪同或監(jiān)督

總是有經(jīng)常有偶爾有幾乎沒有

10. 孩子家附近是否有容易發(fā)生溺水危險的水域（如池塘、河流、水庫等）

是，距離很近是，有一定距離否

11. 在夏季，孩子是否會獨自或和小伙伴去危險水域附近玩耍或游泳

肯定會可能會不確定不太可能絕對不會

12. 孩子平時的性格表現(xiàn)是

活潑開朗，善于與人交流比較內向，但能正常交流沉默寡言，不太愿意交流情緒波動大，容易煩躁、焦慮

13. 當孩子遇到困難或委屈時，通常會

主動和家人說告訴好朋友憋在心里不說通過哭鬧、發(fā)脾氣等方式表現(xiàn)

14. 您覺得學校的基礎設施安全狀況如何（如教學樓、體育設施等）

非常安全，維護良好比較安全，有一些小問題但不影響使用一般，存在部分安全隱患不太安全，安全問題較突出

15. 學校是否有專職的安保人員，且人數(shù)是否足夠：

是，人數(shù)充足是，但人數(shù)較少否

16. 學校多久開展一次安全教育課程或活動（如交通安全、消防安全、防溺水教育等）

每周都有每月至少1次每學期2 - 3次很少開展

17. 學校開展的安全教育活動形式是否豐富多樣（如講座、演練、主題班會、知識競賽等）

非常豐富比較豐富一般，形式較單一很一般，效果不佳

18. 兒童在學校是否遭受過歧視、排擠甚至霸凌

是，情節(jié)嚴重是，情節(jié)較輕否

19. 孩子是否有自己使用的手機、平板等上網(wǎng)設備

是否

20. 孩子上網(wǎng)是否進行了監(jiān)管和引導（如限制上網(wǎng)時間、監(jiān)督上網(wǎng)內容等）

一直都有偶爾會很少管完全不管

21. 您所在的村莊是否組織過關愛留守兒童的活動（如節(jié)日慰問、課外輔導、心理講座等）

經(jīng)常組織，活動豐富偶爾組織，活動較少幾乎沒有組織過

22. 當?shù)厥欠裼嗅槍α羰貎和墓娼M織或志愿者服務

是，且服務很到位是，但服務有限否

23. 您認為目前保障農(nóng)村留守兒童安全最薄弱的環(huán)節(jié)是什么

家庭監(jiān)護缺失學校安全教育不到位社會關愛與支持不足相關制度措施不完善留守兒童自身安全意識薄弱

24. 您對構建農(nóng)村留守兒童安全體系有什么建議或期望（可從家庭、學校、社會等方面闡述）

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