冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼調(diào)查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
18-44歲
45-59歲
60-74歲
75歲以上
3. 婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
4. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或者中專
大專及以上
5. 居住地
農(nóng)村
城鎮(zhèn)或縣城
城市
6. 職業(yè)
在職
離休/退休
無業(yè)/其他
7. 醫(yī)保類型
新農(nóng)合
職工醫(yī)保
自費(fèi)
8. 家庭個(gè)人月經(jīng)濟(jì)收入情況
1000以下
1001-3000
3001-5000
5001以上
9. 主要照顧者類型
配偶
子女
自己
其他
10. 是否患有其他慢性疾病
無
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)以上
11. 支架植入數(shù)量
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)及以上
12. 吸煙史
無
5支以下
6-14支
15-24支
25支以上
13. 飲酒史
無
有
14. 您擔(dān)心在活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)中會(huì)受傷。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
15. 如果您嘗試進(jìn)行體力活動(dòng)/運(yùn)動(dòng),您的心臟問題會(huì)加重。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
16. 在以后的生活中,心臟疾病會(huì)導(dǎo)致您身體虛弱。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
17. 一些事情會(huì)引起您胸部的不適,它們不一定是危險(xiǎn)的。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
18. 害怕您會(huì)意外傷到自己。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
19. 通過避免一些不必要的運(yùn)動(dòng),您可以防止心臟問題惡化。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
20. 像您這種身體狀況的人進(jìn)行活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)是不安全的。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
21. 當(dāng)一個(gè)人心臟有問題時(shí),他/她就不應(yīng)該進(jìn)行體力活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
22. 您是否認(rèn)為心理壓力(如焦慮、抑郁
)影響您的運(yùn)動(dòng)意愿
是
否
23. 您是否曾因運(yùn)動(dòng)感到不適(如氣胸、氣短)
是
否
24. 您的家人是否支持您進(jìn)行運(yùn)動(dòng)
是
否
25. 您是否得到過醫(yī)生或康復(fù)師的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
是
否
26. 您是否擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)影響日常生活或工作
是
否
27. 您認(rèn)為那些因素是最影響您對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感?請(qǐng)簡(jiǎn)要說明
28. 您希望得到那些方面的支持來減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼?
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