需求視角下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷

1.您的性別：

男女

2.您的年齡：

60-6970-7980及以上

3.您的健康情況：

健康無疾病有疾病但能自理有疾病不能自理，需要人照顧

4.您的受教育情況：

研究生及以上本科專科職高/高中初中及以下

5.您的婚姻情況:

未婚已婚已婚喪偶離婚

6.您的子女情況:

沒有子女1個子女2個子女3個子女4個子女及以上

7.居住情況:

獨(dú)居與老伴同住與孩子同住其他

8.您愿意和子女一起居住嗎？

愿意不愿意

9.您的月收入:

2000元及以下2001-4000元4001-6000元6001元及以上

10.您的收入來源:

離退休金子女贍養(yǎng)費(fèi)養(yǎng)老保險救助金其他

11.你更愿意選擇哪種養(yǎng)老方式？

居家養(yǎng)老服務(wù)（居家依靠家人照顧）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（居家依托社區(qū)家政、醫(yī)護(hù)、日間照料等服務(wù)）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)（進(jìn)養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)））

12.日常生活中，下列哪些事情您無法獨(dú)自完成？

吃飯穿衣如廁做飯洗澡購物打掃衛(wèi)生乘坐公交車

13. 您所在社區(qū)有助餐服務(wù)、保潔服務(wù)、醫(yī)療保健等養(yǎng)老服務(wù)嗎？

有沒有

14.您所在的社區(qū)有以下養(yǎng)老服務(wù)嗎？您是否使用過？是您需要的嗎？

社區(qū)有
使用過
個人需要

醫(yī)療保健

保潔服務(wù)

助餐服務(wù)

法律援助

緊急救援

心理咨詢

文化娛樂

日托服務(wù)

15.您所在社區(qū)有下列組織嗎？這些組織對您的生活有幫助嗎？

社區(qū)有
社區(qū)沒有
不知道
有幫助

老年人協(xié)會

老年人維權(quán)小組

民事調(diào)解小組

志愿者隊伍

16.如果社區(qū)組織活動，您愿意參加嗎？

愿意不愿意

17.您是否經(jīng)常參見下列公益活動？

經(jīng)常參加
未參加
有意愿參加

治安巡邏

社區(qū)清潔

志愿服務(wù)

鄰里互助

青少年教育

糾紛調(diào)解

18.您對自己目前的生活狀態(tài)滿意嗎？

非常滿意比較滿意基本滿意不太滿意非常不滿

19.您擔(dān)心下列問題嗎？

不擔(dān)心
比較擔(dān)心
非常擔(dān)心

無生活費(fèi)來源或來源不足，生病時資金不足

生病時無法治愈

無法自理時無人照料

子女不孝

子女失業(yè)

日常生活無聊

20.您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最滿意的地方？

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)態(tài)度服務(wù)費(fèi)用其他

21.您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最不滿意的地方？

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)態(tài)度服務(wù)費(fèi)用其他

22.您對所居住社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)有什么建議？

23.請描述您認(rèn)為最理想的養(yǎng)老服務(wù)？

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