小學(xué)生近視防控中家庭干預(yù)情況調(diào)查

尊敬的家長：

您好！本問卷旨在了解家庭在兒童視力保護(hù)中的教育觀念與行為模式，采用匿名形式，請根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的支持！

1、學(xué)生性別：

男女

2、學(xué)生所在年級:

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

3、學(xué)生是否有視力問題（如近視、遠(yuǎn)視、散光等）？

是否不清楚

4、是否佩戴矯正工具（眼鏡/角膜塑形鏡）

是否

5、主要監(jiān)護(hù)人身份:

父母祖輩其他親屬

6、家長最高學(xué)歷:

初中及以下高中/中專本科/大專研究生及以上

7、您認(rèn)為近視對孩子未來發(fā)展的影響程度:

非常嚴(yán)重比較嚴(yán)重一般影響較小

8、您是否了解科學(xué)防控近視的核心措施?（如“20-20-20”法則、戶外活動等）

完全了解部分了解不了解

9、您認(rèn)為家庭在近視防控中的責(zé)任占比約為:

0-30%30-60%60-90%90%以上

10、孩子每日近距離用眼活動類型（可多選）:

讀寫作業(yè)電子產(chǎn)品（手機(jī)/平板）樂高/拼圖繪畫/手工

11、孩子平均每天使用電子屏幕總時(shí)長:

<1小時(shí)1-2小時(shí)2-3小時(shí)>3小時(shí)

12、家庭是否設(shè)置以下用眼保護(hù)措施?（多選）

保證學(xué)習(xí)區(qū)域光照強(qiáng)度≥300勒克斯，配備護(hù)眼燈書桌椅高度可調(diào)節(jié)配備定時(shí)休息提醒設(shè)備配備坐姿矯正器

13、您帶孩子周末戶外活動≥2小時(shí)

總是做到經(jīng)常做到偶爾做到從未做到

14、您是否能夠定期帶孩子檢查視力（每半年）

總是做到經(jīng)常做到偶爾做到從未做到

15. 15、您認(rèn)為執(zhí)行近視防控措施時(shí)遇到的最大困難是:___________________________________________________________________________

16. 16、您希望學(xué)校在近視防控工作方面提供哪些支持?_________________________________________________________________________

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