街道壆崗社區(qū)盛芳園小區(qū)長者服務(wù)點(diǎn)需求調(diào)查問卷

尊敬的長者居民:您好！我是沙井街道壆崗社區(qū)盛放園小區(qū)長者服務(wù)點(diǎn)的社工，為更好了解您的需求，我們邀請(qǐng)您填寫這份調(diào)查問卷。請(qǐng)根據(jù)你實(shí)際情況填寫，您的信息我們會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫。感謝您的支持和配合，壆崗社區(qū)盛芳園小區(qū)長者服務(wù)點(diǎn)2025年1月

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60-69周歲70-79歲80-89歲90周歲以上

3. 您是否有退休金等經(jīng)濟(jì)收入來源？

有無

4. 您的身體狀況

很好，生活能夠自理一般，部分生活自理很差，生活不能自理

5. 您的居住狀況

與老伴居住兒女同住三世同堂獨(dú)居與父母同住其他

6. 您的照料現(xiàn)狀

自已照顧自己由家人照顧由保姆或鐘點(diǎn)工照顧其他

7. 您希望我們提供哪些依托服務(wù)（多選）

棋牌閱覽繪畫書法手工理發(fā)休息陪伴唱歌測(cè)血壓其他

8. 如果需要支付一定費(fèi)用，您還愿意接受“日托”嗎？

愿意不愿意取決于費(fèi)用的高低

9. 您希望參加哪類的文體康樂活動(dòng)？（多選)

文化類娛樂類健康類教育類興趣類手工類才藝類體育類節(jié)慶類各類講座其它

10. 您希望我們提供哪類的專業(yè)服務(wù)？（多選題）

保健服務(wù)康復(fù)服務(wù)心理咨詢健康咨詢精神慰藉其它

11. 你對(duì)壆崗社區(qū)盛芳園長者服務(wù)點(diǎn)有何建議或意見

再次感謝您的參與，祝您生活愉快！

如您方便，請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式，已便我們開展相關(guān)服務(wù)時(shí)第一時(shí)間告知您！

12. 姓名：

13. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：`

14. 住址:

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