環(huán)境因素與居民健康調(diào)查問卷

您好！非常感謝您積極參與本次調(diào)查！為保障居民身體健康，了解居住環(huán)境、飲食生活習(xí)慣以及家族疾病史與人群健康狀況的關(guān)聯(lián)，以便發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，本項(xiàng)目組特設(shè)計(jì)了此調(diào)查問卷收集您的相關(guān)信息。
您真誠的合作對(duì)我們獲得準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)果非常重要，希望您如實(shí)回答。您所提供的所有資料都將只用于本項(xiàng)目，此問卷為不記名問卷，獲得您的同意后開展調(diào)查，研究材料會(huì)保存在安全場(chǎng)所。
若您有與調(diào)查相關(guān)的疑問，可以直接向調(diào)查研究人員詢問，再次感謝您的參與！

一、基本信息
（請(qǐng)將相應(yīng)情況填入空格或者在相應(yīng)選項(xiàng)數(shù)字下用‘?’勾選）

1. 年齡:

2. 性別:

A女B男

3. 教育狀況:

A小學(xué)及以下B 初中C高中/中專D大專E本科F研究生及以上

4. 職業(yè)：您目前或退休前從事的主要工作類型是：

A 司機(jī)B 建筑工人C 家務(wù)人員D 國家機(jī)關(guān)/黨群組織、企業(yè)/事業(yè)單位人員E 專業(yè)技術(shù)人員F 辦事人員和有關(guān)人員G 農(nóng)、林、牧、副、漁水利生產(chǎn)人員H 生產(chǎn)/運(yùn)輸設(shè)備操作人員（除司機(jī)以外）I 商業(yè)、服務(wù)人員J 軍人K 無業(yè)L 其他（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

5. 您所從事的工作是否存在職業(yè)有害因素:

A否B是

6. 您接觸的職業(yè)有害因素的種類及暴露總時(shí)長(zhǎng)是？

A粉塵B放射性物質(zhì)C有毒化學(xué)品D煙煤和煙煤灰E其他（暴露有害因素及時(shí)間均需填寫）

二、生活習(xí)慣及居住環(huán)境相關(guān)情況

7. 吸煙及被動(dòng)吸煙

您吸煙嗎？

A從不吸煙B曾經(jīng)吸煙，已戒煙C現(xiàn)仍吸煙

8. 如曾經(jīng)吸煙，已戒煙，已戒（請(qǐng)?zhí)顚懀?________年 _________ 月（不到1年填0年+具體月）

9. 如您不吸煙，您與吸煙的家人、同事、朋友等共同生活、工作時(shí)被動(dòng)吸入煙霧的時(shí)長(zhǎng)是（）（被動(dòng)吸入煙霧是指：每周平均有1天以上吸入煙霧15分鐘以上）

A 0年B 1-10年C 11-20年D 21-30年E：31-40年F：＞40年

10.

您是否飲酒≥10年，并且每日平均飲酒量（以白酒為標(biāo)準(zhǔn)）≥3兩

A：否B：是

11. 您家中冬季主要取暖方式是什么?

A 分戶式燃?xì)馐饺∨?/label>B 自然煤取暖C 電供暖（電爐/空調(diào)）D 集中供暖E 其他（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

12. 居住狀況

您目前居住地是:________省/自治區(qū)/直轄市__________市__________縣/區(qū)____________鄉(xiāng)/鎮(zhèn)_____________小區(qū)/村（請(qǐng)?zhí)顚懀?/div>

13. 您在目前居住地址已居住時(shí)間是（請(qǐng)?zhí)顚懀?_________年_________月至____________年____________月

14. 2000年至今，您的居住地址是否有變更？（注:僅針對(duì)居住時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月的住址）

是否

15.

2000年至今，如您居住地有變更，請(qǐng)?zhí)顚懢幼r(shí)長(zhǎng)在6個(gè)月以上的住址及相應(yīng)的時(shí)長(zhǎng)（注：僅到小區(qū)或村即可）

住址1：______年______月至______年______月：______省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址2：______年______月至______年______月：______省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址3：______年______月至______年______月：省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址4：______年______月至______年______月：省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址5：______年______月至______年______月：省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址6：______年______月至______年______月：省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

住址7：______年______月至______年______月：省/自治區(qū)/直轄市__________市_______縣/區(qū)_______鎮(zhèn)/鄉(xiāng)_______小區(qū)/村；

16.

您居住時(shí)間最長(zhǎng)的上述住址周圍2公里內(nèi)存在可能污染環(huán)境的設(shè)施有？（可多選）

A 無B臭水溝C垃圾站D燃煤供暖公司E工廠F公共汽車/出租車站G焚化爐H其他（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

17. 您居住時(shí)間最長(zhǎng)的住址50米范圍內(nèi)是否有雙向4車道的交通干道

A是B否

18.

您的房屋在您居住期間是否裝修過？

A 是B 否

19.

您家中烹調(diào)燃料的主要類型是？

A 煤B燃?xì)?/label>C電D秸稈E其他（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

20. 通常情況下，您自己烹飪的頻率是

A 自己不做飯B ＜7次/周C 7-13次/周D 14-21次/周E ＞21次/周

21. 您家中做飯時(shí)是否使用排油煙機(jī)或排風(fēng)扇?

A 幾乎不使用B 偶爾使用C 經(jīng)常使用

22. 日常生活中您食用水果的頻率是？

A 幾乎不食用B 偶爾食用C 經(jīng)常食用

23. 日常生活中您是否規(guī)律服用保健品？

A 不服用B 不規(guī)律服用C 規(guī)律服用

三、健康狀況

24. 您曾經(jīng)是否患有以下肺部疾病（可多選）

A 無B 慢性阻塞性肺病C 肺結(jié)核D 慢性支氣管炎E 哮喘G 肺氣腫H其他

25.

您的祖父母或外祖父母、父母、子女或兄弟姐妹（同父母）是否患腫瘤？

A：否B：是，患肺癌C：是，患其他腫瘤（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

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