口腔健康服務(wù)項目效果評估調(diào)查問卷
1. 您的年齡是?
26-30歲
31-35歲
36-40歲
41-45歲
45歲以上
2. 您的學(xué)歷是?
大學(xué)及以上
高中
初中及以下
3. 您是否聽說過窩溝封閉?
是
否
4. 您對窩溝封閉的了解程度如何?
非常了解
大致了解
聽說過但不清楚
完全不了解
5. 您認為窩溝封閉的主要作用是什么?
預(yù)防齲齒
美白牙齒
矯正牙齒
不清楚
6. 您是否愿意帶孩子做窩溝封閉?
愿意
不愿意
7. 若愿意,您選擇的醫(yī)療機構(gòu)是?
公立醫(yī)院
私立診所
學(xué)校或社區(qū)統(tǒng)一組織
其他
8. 若不愿意,主要原因是?
不了解該技術(shù)
擔心安全性
費用較高
認為沒必要
其他
9. 您通過哪些途徑了解窩溝封閉?
學(xué)校宣傳
醫(yī)療機構(gòu)
網(wǎng)絡(luò)/社交媒體
親友推薦
從未了解
10. 您認為窩溝封閉對兒童牙齒健康重要性如何?
非常重要
比較重要
一般
不重要
11. 您能接受單顆牙齒窩溝封閉的費用是?
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
12. 您是否希望學(xué)?;蛏鐓^(qū)開展免費窩溝封閉項目?
非常希望
希望
無所謂
不需要
關(guān)閉
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