金水區(qū)文化路第一小學(xué)金桂校區(qū)2024屆學(xué)生心理健康問卷調(diào)查

1、學(xué)生基本情況

1. 學(xué)生姓名

2. 班級(jí)

請(qǐng)選擇

3. 性別

男女

4. 出生年月

例：2018.08

5. 民族

請(qǐng)選擇

6. 籍貫

7. 學(xué)習(xí)情況

優(yōu)秀良好一般不理想

8. 家庭住址

9. 興趣特長(zhǎng)

10. 健康狀況

很好良好普通較差很差

11. 過往病史

無(wú)腦炎癲癇心臟病哮喘過敏者肺結(jié)核小兒麻痹其他

12. 獨(dú)生子女

是二孩三孩其他

13. 學(xué)生三歲之前的主要撫養(yǎng)人

父母父親或母親祖輩（爺爺、奶奶或外公、外婆）其他

14. 現(xiàn)階段陪伴學(xué)生的是：

父母父親或者母親祖輩（爺爺、奶奶或外公、外婆）其他

2、家庭基本情況

15. 父親姓名

16. 父親年齡

17. 父親學(xué)歷

本科及以上大專高中初中及以下

18. 父親職業(yè)

19. 母親姓名

20. 母親年齡

21. 母親學(xué)歷

本科及以上大專高中初中及以下

22. 母親職業(yè)

23. 父母關(guān)系

和睦不和分居離婚其他

3、學(xué)生學(xué)習(xí)、生活、交往情況

24. 學(xué)生性格特點(diǎn)

樂觀的敏感的沖動(dòng)的穩(wěn)重的

25. 家庭氛圍

溫馨的沖突的平淡的民主的

26. 學(xué)生在家學(xué)習(xí)狀況

主動(dòng)的被動(dòng)的應(yīng)付的

27. 當(dāng)學(xué)生在家里玩?；蜻M(jìn)行活動(dòng)時(shí)，主要陪伴人是：

獨(dú)自玩耍兄弟姐妹鄰居/同學(xué)/同齡伙伴父母/祖輩等家庭成員其他

28. 學(xué)生放學(xué)后在家花費(fèi)時(shí)間最多的活動(dòng)是：

閱讀課外書籍或看繪本看電視、玩游戲等電子產(chǎn)品進(jìn)行體育鍛煉或益智類游戲與家人聊天、玩?；蜃黾覄?wù)其他

29. 學(xué)生每天是否有固定的閱讀時(shí)間：

是否

30. 學(xué)生閱讀的內(nèi)容有：

繪本（中文或英文）國(guó)學(xué)啟蒙漫畫民間故事、童話故事等科普類讀物其他

31. 學(xué)生參與活動(dòng)時(shí)的情緒是：

積極的急躁的平靜的

32. 當(dāng)學(xué)生在家遇到困難挫折時(shí)，您是如何做的

忽略他/她傾聽他/她開導(dǎo)他/她理解他/她責(zé)怪他/她

33. 當(dāng)學(xué)生在學(xué)校取得進(jìn)步，您回家的做法是：

肯定并給予獎(jiǎng)勵(lì)口頭表?yè)P(yáng)只是知道了這件事，沒有任何表示告誡孩子別驕傲

34. 學(xué)生在家中對(duì)個(gè)人生活事務(wù)及簡(jiǎn)單家務(wù)的處理表現(xiàn)：

每天主動(dòng)且獨(dú)立完成在提醒下能夠完成大部分生活事務(wù)需要家長(zhǎng)協(xié)助完成基本不參與任何家務(wù)，依賴家長(zhǎng)

4、重大生活事件

35. 近一年內(nèi)有無(wú)關(guān)鍵事件及其經(jīng)過、影響（對(duì)學(xué)生個(gè)人生活影響的較大社會(huì)生活事件，如：家庭變故、親人逝去、天災(zāi)人禍）

有無(wú)

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