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西城區(qū)溫馨家園活動報名表
1. 姓名：
2. 您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60~70
70以上
3. 請輸入您的手機(jī)號碼：
4. 請?zhí)顚懩臍埣沧C號
5. 請?zhí)顚懩鷳艏诮值?/legend>
6. 請選擇您的殘疾類別
肢體
視力
言語
聽力
智力
精神
多重(具體類別)
7. 請選擇您想?yún)⑴c的活動
心理沙盤體驗(yàn)
智能手機(jī)培訓(xùn)
手工制作活動
趣味桌游活動
溫馨觀影活動
咖啡制作活動
讀書分享會
其他您想?yún)⑴c的活動
8. 請?zhí)顚懩蓞⒓踊顒拥臅r間
上午（工作日）
下午（工作日）
其他情況
9. 是否愿意成為助殘志愿者
是
否
10. 請您填寫對溫馨家園服務(wù)的建議
關(guān)閉
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