老年人身體健康狀況調(diào)查

1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡段：
4. 身高：
5. 婚姻狀況：
6. 文化程度：
7. 是否入住老人院
8. 您退休前的職業(yè)
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9. 退休后主要在做什么
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10. 是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)類型 運(yùn)動(dòng)頻率 運(yùn)動(dòng)時(shí)間
11. 過去一年是否發(fā)生兩次及兩次以上的跌倒？
12. 是否有嚴(yán)重跌倒？
13. 是否有平衡及步行困難？
14. 是否吸煙？煙齡 吸煙頻率 戒煙多少年
15. 飲食習(xí)慣
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16. 患有何種慢性病
17. 曾確診過的疾病，現(xiàn)有癥狀有哪些，目前用藥情況
18. 是否有外傷史，具體是何外傷史
19. 是否做過手術(shù)，具體是何手術(shù)
20. 有何家族遺傳病
21.

VAS疼痛評分（0-10分）部位______ 分?jǐn)?shù)_____

22. 自評身體健康狀況
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