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多囊調(diào)理客戶調(diào)查評估問卷
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡范圍是？
A 18-24歲
B 25-34歲
C 35-44歲
D 45歲及以上
3. 您的身高（cm）是？
4. 您的體重（kg）是？
5. 您的職業(yè)類型是？
A 學生
B 上班族
C 自由職業(yè)
D 其他
6. 您是否有多囊卵巢綜合癥的診斷？
A 是
B 否
7. 您是否正在接受多囊卵巢綜合癥的治療？
A 是
B 否
8. 您的月經(jīng)周期是否規(guī)律？
A 規(guī)律
B 不規(guī)律
9. 您是否有過體重波動的經(jīng)歷？
A 是
B 否
10. 您的主要健康管理目標是什么？
A 減重
B 增加肌肉
C 改善月經(jīng)周期
D 其他
11. 您在飲食上是否有特別的限制或要求？
A 素食
B 低碳水化合物
C 無糖
D 其他
12. 您每天攝入的水果和蔬菜的數(shù)量大約是多少？
A 少于5份
B 5-10份
C 超過10份
13. 您每周的運動頻率是？
A 每天
B 3-5次
C 1-2次
D 從不
14. 您通常選擇何種類型的運動？
A 有氧運動
B 力量訓練
C 瑜伽或拉伸
D 其他
15. 您每天的睡眠時間大約是多少小時？
A 少于6小時
B 6-8小時
C 超過8小時
16. 您的睡眠質(zhì)量如何？
A 很好
B 一般
C 較差
17. 您每天的飲水量大約是多少毫升？
A 少于1000毫升
B 1000-2000毫升
C 超過2000毫升
18. 您通常的早餐習慣是？
A 每天都吃
B 偶爾吃
C 從不吃
19. 您對自己飲食的滿意度如何？
A 很滿意
B 一般
C 不滿意
20. 您是否有吸煙或飲酒的習慣？
A 吸煙
B 飲酒
C 兩者都沒有
21. 您認為自己在生活中面臨的主要壓力源是什么？
A 工作
B 學業(yè)
C 家庭
D 其他
22. 您是否有定期進行健康檢查的習慣？
A 是
B 否
23. 您是否會關(guān)注營養(yǎng)成分標簽？
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
24. 您是否有過敏史？
A 是
B 否
25. 您是否有服用任何保健品或藥物？
A 是
B 否
26. 您希望營養(yǎng)師提供哪些方面的建議？
A 飲食計劃
B 運動方案
C 心理支持
D 其他
27. 您是否參加過相關(guān)的健康講座或課程？
A 是
B 否
28. 您希望每周花多少時間在健康管理上？
A 少于1小時
B 1-3小時
C 超過3小時
29. 您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
30. 您希望通過什么渠道獲取健康管理信息？
A 社交媒體
B 健康應用
C 朋友推薦
D 其他
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