社區(qū)慢性病管理服務對高血壓患者影響情況調(diào)查表

尊敬的居民朋友： 您好！非常感謝您參與我們的調(diào)查活動，本次調(diào)查的目的是想了解您對社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓管理工作的知曉情況、滿意情況、配合情況以及意見和建議，為完善我市社區(qū)衛(wèi)生服務提供參考。請您抽出寶貴的時間協(xié)助填寫，直接在符合您情況的選項上打“√”，感謝您的支持與合作！
一、基本情況
1.

您的性別 

2. 您的年齡段：
3. 您是否有高血壓家族史：
4. 最近一年里，您是否有意識的控制飲食中的食鹽量：
5. 最近一年里，您是否參加體育鍛煉：
6. 最近一年里，您是否吸煙：
7. 最近一年里，您是否飲酒：
8. 最近一年里，您是否生活規(guī)律睡眠充足：
9. 您認為以下哪些因素會導致血壓升高： 
10. 您通常在哪里檢測血壓
11. 您通常測量血壓的時間間隔是：
二、您對社區(qū)服務中心慢性病管理服務的滿意度
12. 您是否接受過社區(qū)衛(wèi)生服務中心為您提供的高血壓管理服務（如測量血壓、定期隨訪、健康教育講座、個性化健康指導等）：
13. 您最近接受過社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務的時間為：
14. 您接受服務的主要形式是：
15. 您接受過的社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓管理服務有哪些
16. 您認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的高血壓管理服務對您的病情控制有幫助嗎？
17. 您認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的高血壓管理服務對您產(chǎn)生了哪方面的影響：
18. 您知道現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的高血壓管理工作有哪些：
19. 您愿意接受社區(qū)工作人員以怎樣的方式為您提供高血壓、糖尿病管理服務：
更多問卷 復制此問卷