【W(wǎng)3】小學生心理健康調(diào)查（教師填寫）

本問卷旨在了解你們班里學生近期的心理狀況。以下所列項目內(nèi)容中，有任何同學在其中一個或一個以上項目中有明顯的表現(xiàn)，就請您根據(jù)該同學的實際情況完成問卷。
101. 該生的姓名:
102. 該生的性別
103. 該生的年級
104. 該生的班級（數(shù)字即可，如“3”代表3班）
1. 該生近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等，表達過學習壓力增大而難以承受的想法?
2. 該生近期有沒有和父母發(fā)生沖突?
3. 該生近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴重打擊?
4. 該生近期有沒有與老師或同學發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?
5. 該生最近有沒有遭到他人欺辱?
6. 該生家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題?
7. 該生近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?
8. 該生近期有沒有患上重大疾病?
9. 該生近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣?
10. 該生近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)?
11. 該生近期有沒有表現(xiàn)出故意傷害自己身體的行為?
12. 該生近期有沒有說過自己有入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡等問題?
13. 該生近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?
14. 該生近期有沒有無故與同學或朋友告別，如突然說一些諸如“我要走了，不要想念我”之類的話語?
15. 該生近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?
16. 該生近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?
17. 該生近期有沒有表達過“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法?
18. 你有沒有覺得該生近期反應遲鈍，難以和他人有效交流?
更多問卷 復制此問卷