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A社區(qū)糖尿病患者健康管理現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查表
尊敬的受訪者：
您好！非常感謝你抽出時(shí)間來(lái)填寫(xiě)此問(wèn)卷，這是一份學(xué)術(shù)性調(diào)查問(wèn)卷，采用匿名的方式，本次調(diào)查旨在深入了解社區(qū)糖尿病健康管理的現(xiàn)狀，所有問(wèn)題都不存在正確與否。在本問(wèn)卷中，我們將嚴(yán)密保護(hù)您的隱私，請(qǐng)您安心參與，并根據(jù)自己的情況進(jìn)行填寫(xiě)。衷心感謝您參與本次調(diào)查！
1.您的性別是?
A.男
B.女
2.您的年齡是?
A.60歲以下
B.60~70歲
C.70~80歲
D.80歲以上
3.您的文化程度是?
A.高中及以上
B.初中
C.小學(xué)及以下
4.您被診斷為糖尿病的時(shí)間有多少年?
A.3年以內(nèi)
B.3~6年
C.6年以上
5.您認(rèn)為糖尿病能否被治愈?
A.是
B.否
C.不清楚
6.您是否了解糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？
A.是
B.否
C.不清楚
7.您是否了解糖尿病的并發(fā)癥?
A.是
B.否
C.不清楚
8.對(duì)老年糖尿病人來(lái)說(shuō)，低血糖的危害遠(yuǎn)高于高血糖？
A.是
B.否
C.不清楚
9.市面上的無(wú)糖食品不含糖，可以放心吃?
A.是
B.否
C.不清楚
10.高血壓和肥胖都是糖尿病的危險(xiǎn)因素?
A.是
B.否
C.不清楚
11.
您是否喜歡熬夜?
A.是
B.否
12.您
每周有幾天吃新鮮水果?
A.從不吃或很少吃
B.1~2天
C.≥3天
13.
您每周有幾天吃甜食?(如甜點(diǎn)心、糖果等)
A.從不吃或很少吃
B.1~2天
C.≥3天
14.
您每天處于靜坐狀態(tài)(看電視、看書(shū)報(bào))的時(shí)間大約為？
A.少于30分鐘
B.30分鐘~2小時(shí)
C.2小時(shí)以上
15.您是否飲食規(guī)律?
A.是
B.否
16.是否有社區(qū)醫(yī)生在最近一年進(jìn)行定期隨訪?
A.是
B.否
17.您對(duì)社區(qū)的就醫(yī)環(huán)境感到滿意嗎?
A.完全不滿意
B.不滿意
C.一般不滿意
D.一般滿意
E.滿意
18.您對(duì)社區(qū)醫(yī)生技術(shù)水平感到滿意嗎?
A.完全不滿意
B.不滿意
C.一般不滿意
D.一般滿意
E.滿意
19.您是否能夠方便地獲得糖尿病相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)？
A.非常容易
B.比較容易
C.一般
D.比較困難
E.非常困難
20.您對(duì)社區(qū)糖尿病防治知識(shí)的宣傳感到滿意嗎？
A.完全不滿意
B.不滿意
C.一般不滿意
D.一般滿意
E.滿意
21.您在健康管理中遇到的主要困難是什么?（可多選）
A.缺乏知識(shí)
B.缺乏支持
C.健康狀況不佳
D.生活習(xí)慣難以改變
22.您通常通過(guò)什么渠道獲取糖尿病相關(guān)信息?
A.醫(yī)生
B.網(wǎng)絡(luò)
C.書(shū)籍
D.朋友或家人
23.您希望通過(guò)什么方式提升健康管理能力？（可多選）
A.在線課程
B.線下講座
C.一對(duì)一咨詢
D.互助小組
24.您是否會(huì)按時(shí)的自測(cè)血糖?
A.是
B.否
25.您是否定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行復(fù)查？
A.是
B.否
26.您對(duì)糖尿病的治療是否有信心？
A.是
B.否
27.您的自我管理意識(shí)?
A.較差
B.一般
C.較好
28.您的服藥情況?
A.從不服藥
B.很少服藥
C.有時(shí)服藥
D.經(jīng)常服藥
E.總是服藥
29.您未使用社區(qū)服務(wù)的主要原因
服務(wù)時(shí)間不便
設(shè)備不足
醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)度不足
不了解服務(wù)內(nèi)容
30.您認(rèn)為社區(qū)最需改善的方面
增加醫(yī)療設(shè)備（如動(dòng)態(tài)血糖儀、眼底相機(jī)）
延長(zhǎng)服務(wù)時(shí)間
提供上門(mén)隨訪
開(kāi)展更多健康教育活動(dòng)
31.您在糖尿病管理過(guò)程中遇到的最大困難是什么？
32.您對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理工作的建議
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