（婦科患者心理社會(huì)適應(yīng)狀況調(diào)查）

非常感謝您能參與本次調(diào)查研究。該問卷調(diào)查的目的是為了更好了解您在疾病過程中的一些表現(xiàn)，為今后為臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)，并制定有效的干預(yù)措施，最終改善生活質(zhì)量提供借鑒。填寫本問卷您的信息我們不會(huì)泄露，并會(huì)對(duì)您填寫的資料嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心。
1. 您的名字
2. 您的年齡
過去的1-2天內(nèi)，您疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？0沒有癥狀，10表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度：從1到10，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。您感到是否存在以下癥狀？他們分別能得多少分?請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的數(shù)字上點(diǎn)擊。
3. 您疼痛最嚴(yán)重的程度?
4. 您感到疲勞(乏力)最嚴(yán)重的程度?
5. 您惡心感覺嘔吐時(shí)最嚴(yán)重的程度?
6. 您睡眠質(zhì)量最差勁的程度?
7. 您感到很煩惱時(shí)最嚴(yán)重的程度?
8. 您覺得自己呼吸困難急促時(shí)最嚴(yán)重的程度?
9. 您感覺自己記憶力減退最嚴(yán)重的程度?
10. 您胃口最差的程度?
11. 您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度?
12. 您悲傷感最嚴(yán)重的程度為?
13. 您感覺口干最嚴(yán)重的程度?
14. 您感覺自己四肢麻木感最嚴(yán)重的程度?
15. 您嘔吐最嚴(yán)重的程度?
16. 您目前存在的疾病癥狀對(duì)您的日常活動(dòng)影響程度?
17. 您目前存在的疾病癥狀對(duì)您的情緒影響程度?
18. 您目前的癥狀對(duì)于您的工作(包括家務(wù)勞動(dòng))影響程度?
19. 您目前的疾病癥狀對(duì)您與他人之間的社交關(guān)系影響程度?
20. 您目前的癥狀對(duì)于您走路的影響程度?
21. 您目前的癥狀對(duì)于您的興趣愛好影響程度?
22.

在過去的一個(gè)月里，你是否會(huì)由于一些突發(fā)的事情受到影響，產(chǎn)生不好的情緒。

23.

在過去的一個(gè)月里，你是否感覺到對(duì)一些重要的事情力不從心。

24.

在過去的一個(gè)月里，你是否感覺到壓力和緊張。

25.

在過去的一個(gè)月里，你是否有自信能夠很好的處理好自己的個(gè)人問題。

26.

在過去的一個(gè)月里，你是否覺得生活里所有的事情都很順利。

27.

在過去的一個(gè)月里，你是否覺得對(duì)于某些自己要做的事自己卻無法應(yīng)對(duì)解決。

28.

在過去的一個(gè)月里，你是否能夠很好的控制處理一些讓自己生氣的小事情。

29.

在過去的一個(gè)月里，你在處理事情上是否覺得十分順利。

30.

在過去的一個(gè)月里，你對(duì)于一些自己無法控制的事情是否會(huì)感到生氣。

31.

在過去的一個(gè)月里，你是否會(huì)因?yàn)槭虑樘喽a(chǎn)生煩躁的情緒體驗(yàn)。

下列問題請(qǐng)您依照您的感受，如實(shí)勾選出最符合您的程度。如果有些不符合您現(xiàn)在的狀況，就請(qǐng)勾選“從不”這一選項(xiàng)，例如:如果已經(jīng)退休，則有關(guān)工作的相關(guān)描述就請(qǐng)勾選“從不”。請(qǐng)認(rèn)真思考并給予我們最真實(shí)的答案，感謝您的參與。
32. 我會(huì)擔(dān)心自己疾病的發(fā)展
33. 在醫(yī)生進(jìn)行檢查和一些定期的檢查前我會(huì)感到緊張
34. 我會(huì)擔(dān)心自己的疾病可能影響今后的工作
35. 覺得自己存在有一些癥狀(比如心跳加快，胃痛等)
36. 我擔(dān)心我的孩子會(huì)出現(xiàn)或傳染自己這種疾病
37. 我擔(dān)心今后的活動(dòng)和日常生活可能需要依靠陌生人的幫助
38. 我擔(dān)心患病以后不能追求我的愛好
39. 我會(huì)擔(dān)心自己在疾病過程中會(huì)出現(xiàn)一些大的治療
40. 我會(huì)擔(dān)心治療和藥物會(huì)產(chǎn)生副作用損毀我的身體
41. 我會(huì)擔(dān)心如果我發(fā)生什么事情自己的家庭會(huì)出現(xiàn)問題
42. 我會(huì)擔(dān)心自己今后不能再繼續(xù)工作了
以下題目為您在治療過程中所獲得實(shí)際支持情況，請(qǐng)您根據(jù)自身的情況進(jìn)行作答。
43. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單項(xiàng)）
44. 近一年來您的居住環(huán)境: （單項(xiàng)）
45. 您與鄰居之間的關(guān)系: （單項(xiàng)）
46. 您與同事之間的關(guān)系: （單項(xiàng)）
47. 您從家庭成員得到的支持和照顧有哪些，得到幫助的程度如何？
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
48. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
49. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
50. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式: （單項(xiàng)）
51. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式: （單項(xiàng)）
52. 您對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng):(只選一項(xiàng))
請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)句子，根據(jù)您內(nèi)心真實(shí)的看法和感受進(jìn)行選擇，并在句子后面相應(yīng)的選項(xiàng)進(jìn)行點(diǎn)擊，每題只能選一項(xiàng)。
53. 對(duì)于你自己的缺點(diǎn)和不足，您是否會(huì)傾向于進(jìn)行自我批評(píng)，覺得自己一無是處
54. 當(dāng)您自己情緒狀態(tài)較差時(shí)，您是否會(huì)更容易反復(fù)思考讓你覺得煩心的事情
55. 您是否會(huì)把困難和挫折看成是生活的一部分，是每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷的
56. 當(dāng)您想到自己的缺點(diǎn)時(shí)，您是否會(huì)感到更加孤獨(dú)
57. 當(dāng)您心情不好時(shí)，是否會(huì)采取措施關(guān)心和愛護(hù)自己
58. 當(dāng)您在一些重要的事情上失敗后，您是否會(huì)不斷地想自己的缺點(diǎn)和不足
59. 當(dāng)您在些重要的事情上失敗后以及倒霉的時(shí)候，是否會(huì)提醒自己這世上有很多人和自己一樣不是那么的幸運(yùn)
60. 當(dāng)您自己面臨的環(huán)境十分艱難時(shí)，您是否通常會(huì)對(duì)自己很嚴(yán)格，和自己較勁
61. 當(dāng)您自己處境艱難遇到煩心事時(shí)，您是否會(huì)盡量讓自己的情緒保持穩(wěn)定，還是選擇發(fā)泄情緒
62. 當(dāng)您感到自己在某些方面不足時(shí)，是否會(huì)盡量提醒自己，大部分人都和自己一樣不完美
63. 您對(duì)于自己性格中那些不喜歡的方面，您是否不能較好的容忍及接受這些缺陷
64. 當(dāng)您經(jīng)歷痛苦及困難時(shí)，您是否會(huì)關(guān)心自己、善待自己
65. 當(dāng)您處于情緒低落時(shí)，您是否會(huì)覺得大多數(shù)人可能處于比您自己更愉快的狀態(tài)
66. 當(dāng)一些令人痛苦的事情發(fā)生時(shí)，您是否會(huì)盡量用平和的心態(tài)來面對(duì)
67. 您是否會(huì)盡量把自己的失敗看成人生經(jīng)歷的一部分
68. 當(dāng)您自己意識(shí)到自己的缺點(diǎn)時(shí)，您是否會(huì)對(duì)自己失去信心
69. 當(dāng)您在一些對(duì)自己重要的事情上失敗時(shí)，您是否會(huì)盡量全面、客觀地看待這些事情
70. 當(dāng)您很努力去爭(zhēng)取某樣?xùn)|西時(shí)，您是否覺得其他人得到同樣的東西一定會(huì)比您自己更加輕松些
71. 當(dāng)您自己遇到困難時(shí)，您是否會(huì)更關(guān)心自己，對(duì)自己更好一點(diǎn)
72. 當(dāng)某些事使您感到心煩時(shí)，您是否會(huì)容易受情緒控制而失去理智
73. 遇到困難的時(shí)候，您是否對(duì)自己會(huì)更加嚴(yán)厲與冷酷
74. 當(dāng)您自己情緒低落時(shí)，您是否會(huì)盡量用包容與開放的心態(tài)去面對(duì)
75. 對(duì)自己的缺點(diǎn)和不足，您是否堅(jiān)持寬容的態(tài)度
76. 當(dāng)一些痛苦的事情發(fā)生時(shí)，您是否會(huì)夸大它對(duì)自己的影響
77. 在一些對(duì)自己重要的事情上失敗時(shí)，您是否容易覺得是自己一個(gè)人在承受失敗而感到孤獨(dú)
78. 您是否盡量去理解和包容自己性格中某些自己不喜歡的方面
79. 您是否會(huì)不由自主的進(jìn)行思考某件事情，并無法停止
80. 有關(guān)某件事的想法，會(huì)分散我的注意力或使我無法集中精力
81. 有關(guān)那件事的念頭或想法都會(huì)讓我重新回到那段經(jīng)歷中，引起我對(duì)那段經(jīng)歷的思考
82. 我思考是否可以從那次經(jīng)歷中找到有意義的東西
83. 我思考過是否可以從那次經(jīng)歷中學(xué)到些什么，是否改變了我對(duì)世界的某些看法
84. 我思考過那次經(jīng)歷是否改變了我與其他人的交往，并試圖弄清發(fā)生了什么
以下問題中請(qǐng)您選擇一個(gè)與您自身情況最接近的應(yīng)對(duì)進(jìn)行回答。
85. 你希望自己參與做出各種治療決定的程度？
86. 你是否經(jīng)常想與親戚、朋友談?wù)撃愕募膊。?/legend>
87. 在討論你的疾病的時(shí)候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情？
88. 你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有希望的？
89. 幾個(gè)月來，你從醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)？
90. 你是否經(jīng)常覺得因?yàn)榧膊?，自己?duì)以后的很多事情變得不那么關(guān)心了？
91. 你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢]有必要老去考慮疾?。?/legend>
92. 在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事？
93. 當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來分散自己的注意力？
94. 你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對(duì)于你的疾病你該如何去做？
95. 當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題？
96. 近幾個(gè)月，你從書本、雜志、報(bào)紙上了解多少有關(guān)你的疾病信息？
97. 你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了？
98. 在多大程度上你想忘掉你的疾?。?/legend>
99. 關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題？
100. 遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)？
101. 你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對(duì)疾病的注意力？
102. 你是否經(jīng)常覺得自己對(duì)疾病無能為力？
103. 親朋好友向你詢問病情時(shí)，你是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)？
104. 你是否經(jīng)常覺得對(duì)于你的疾病，你已經(jīng)無能為力只能聽天由命了？
以下問題主要關(guān)注的患病后是否給您的生活帶來一些積極的改變,根據(jù)您的實(shí)際情況，并在相應(yīng)的選項(xiàng)下進(jìn)行點(diǎn)擊。
105. 你覺得疾病經(jīng)歷是否讓您自己更容易接受外界的事物
106. 你是否覺得疾病的經(jīng)歷教會(huì)了自身去適應(yīng)那些改變不了的事情
107. 您是否覺得疾病會(huì)讓自己的家庭關(guān)系變得更加親密
108. 您覺得疾病是否讓自己更加關(guān)注家庭有關(guān)的問題，如和家庭飲食或家庭關(guān)系等
109. 您是否覺得疾病經(jīng)歷幫助自己更順其自然地對(duì)待發(fā)生的事情及周圍的人
110. 您是否疾病的經(jīng)歷讓您認(rèn)識(shí)到每個(gè)人都有屬于自己的人生目標(biāo)
111. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷讓您感覺到每一個(gè)人都需要愛與被愛
112. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷讓您更加堅(jiān)定了自己的信仰
113. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷讓您更加清醒的意識(shí)到家庭的未來并開始為此擔(dān)心
114. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷會(huì)讓自己能夠更好的控制脾氣
115. 您是否疾病教會(huì)了自己能夠更加耐心的對(duì)待周圍的人或事物
116. 您是否覺得疾病教會(huì)了自己成為更加細(xì)心負(fù)責(zé)的人
117. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷讓自己的生活更加有規(guī)律及條理
118. 您是否覺得經(jīng)歷疾病之后自己會(huì)想要更加努力地工作
119. 您是否疾病的經(jīng)歷讓您自己能更好地處理壓力和解決問題
120. 您是否覺得經(jīng)歷疾病之后自己能更好地安排和管理自己的時(shí)間
121. 您是否覺得疾病的經(jīng)歷讓自己遇到了一些人，這些人成為了自己的好朋友
122. 您是否覺得疾病經(jīng)歷讓自己感受到了他人的關(guān)愛與支持
123. 您是否覺得疾病幫助了自己認(rèn)識(shí)到誰才是真正的好朋友
124. 您是否覺得疾病經(jīng)歷是否讓自己飲食變得更加健康
125. 您是否覺得疾病經(jīng)歷是否讓自己更加規(guī)律的運(yùn)動(dòng)
126. 您是否覺得疾病經(jīng)歷是否讓自己形成了更加健康的生活方式
以下的問題請(qǐng)您回顧最近30天得經(jīng)歷，根據(jù)您自身情況進(jìn)行選擇。
127. 您感覺現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量及醫(yī)生如何？
128. 您對(duì)于自身的健康的態(tài)度是什么樣的？
129. 你對(duì)患病期間醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)感覺如何？
130. 你對(duì)待疾病的態(tài)度如何?
131. 你從醫(yī)務(wù)人員里獲取疾病信息的狀況如何?請(qǐng)選擇最能描述你感受的句子
132. 請(qǐng)選擇最能描述你對(duì)疾病治療的期望的句子
133. 請(qǐng)迭擇下面最能描述你被告知的關(guān)于治療的信息情況的句子
134. 你的疾病是否妨礙到自己工作的能力?
135. 在工作時(shí)你感覺自己體力如何?
136. 在過去的一個(gè)月內(nèi)，你有因?yàn)榧膊∶鏁绻せ蛘哒?qǐng)假么?
137. 工作對(duì)你來說是否還像患病前那樣重要?
138. 你是否由于疾病而改變工作/學(xué)習(xí)的目標(biāo)?
139. 自從患病以來，你是否注意到自己和同事(同學(xué)、鄰居)間的問題增多?
140. 你覺得自從得病以來和丈夫/伴侶的關(guān)系如何?
141. 你覺得自己和家中其他人的關(guān)系(孩子、父母等)如何?
142. 你的疾病多大程度上妨礙了你在家務(wù)活動(dòng)中的角色及責(zé)任?
143. 你的疾病造成了家務(wù)活動(dòng)的困難，家人在多大程度上幫助了你?
144. 患病是否導(dǎo)致你和家庭成員之間交流減少?
145. 你是否感覺自己要?jiǎng)e人幫助處理日常事務(wù)?有人提供給你幫助嗎?
146. 像你這樣的疾病有時(shí)會(huì)造成家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，你存在治療疾病的經(jīng)濟(jì)困難么?
147. 疾病是否造成你和丈夫/伴侶之間關(guān)系的改變?
148. 自得病以來，你對(duì)性生活的愿望是否減少?
149. 疾病是否導(dǎo)致你的性生活頻率減少?
150. 你從性生活中體驗(yàn)到的快樂及滿足感是否有所改變?
151. 疾病對(duì)你的性生活的能力影響如何?
152. 你和伴侶是否因?yàn)榧膊《a(chǎn)生過爭(zhēng)吵?
153. 自患病以來，你是否還和以前樣和在外的家人聯(lián)系(見面或電話)
154. 你在患病后是否仍想和家人待在一起?
155. 在患病后你是否會(huì)向在外的家庭成員尋求物質(zhì)幫助，你是否要他們的物質(zhì)幫助?他們給了你需要的么?
156. 在疾病之后，您是否會(huì)與除了至親以外的家庭成員交往比之前減少？
157. 總體來說，最近你和家人及親戚朋友關(guān)系相處得如何?
158. 你對(duì)業(yè)余活動(dòng)及愛好是否像得病前那么感興趣?
159. 你現(xiàn)在實(shí)際的參與呢?你是否仍然在參加這些之前你參加的活動(dòng)?
160. 你對(duì)和家人一起娛樂(像打牌，玩游戲，旅行，游泳等)的興趣是否像得病前-樣?
161. 你仍然像之前一樣的參與和家人之間的娛樂么?
162. 你對(duì)社交(爬山、看電影、娛樂等)的興趣是否像得病前一樣?
163. 你現(xiàn)在的社交活動(dòng)頻率如何？是否和以前一樣仍然和朋友一起出去玩耍?
164. 最近，你有感到害怕，緊張，焦慮么?
165. 最近，你有感到悲傷，沮喪，沒有興趣，無望么?
166. 最近，你有感到憤怒、煩躁，難以控制脾氣么?
167. 最近，你有感到自責(zé)，內(nèi)疚，讓他人失望么?
168. 最近你有擔(dān)心自己的疾病或其他事情么?
169. 最近，你有感到對(duì)自己失望，覺得自己沒有價(jià)值沒用么?
170. 最近，你有感到疾病癥狀改變了你的外表而讓你吸引力減少么，是否對(duì)打扮自己失去興趣
171. 最近，你有感到自己變得更加遲鈍嗎
172. 最近，你有感到自己坐立不安，一定需要活動(dòng)嗎
173. 你能夠欣賞一本好書或者看一部電視、廣播嗎
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