慢性蕁麻疹患者調(diào)查問卷

尊敬的患者：

您好！為深入了解慢性蕁麻疹患者的狀況，提升診療與服務(wù)水平，特開展此次調(diào)研。問卷信息僅作統(tǒng)計(jì)分析，無其他用途，望您如實(shí)填寫。感謝配合！

一、個(gè)人信息
1.年齡
2.性別：
3. 3.職業(yè)：______
二、病情概況
1.患慢性蕁麻疹時(shí)長(zhǎng)：
2.發(fā)作頻率：
3.癥狀表現(xiàn)：
4.發(fā)作誘因：
三、診療情況
1.確診途徑：
2.治療手段：
3.治療效果：
四、生活影響與心理狀態(tài)
1.該病對(duì)日常生活影響程度：
2.患病后的心理狀態(tài)：

五、疾病認(rèn)知與期望

1.對(duì)慢性蕁麻疹病因了解程度：
2.期望的治療改進(jìn)方向：
再次感謝您抽出寶貴時(shí)間填寫問卷，祝您早日康復(fù)！
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