江蘇民政康復醫(yī)院\n江蘇中大民康醫(yī)院\n健康保健調(diào)查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
30歲及以下
31至45歲
46至60歲
61歲以上
3.您希望開展哪方面的健康知識宣傳活動
A.高血壓
B.糖尿病
C.慢性病管理
D.心理咨詢
E.預防保健
F.康復護理
G.睡眠調(diào)理
H.減重管理
I.食療保健
J.中醫(yī)美容
K.運動鍛煉指導
L.其它
4. 您希望為您提供以下哪些藥物(可多選)
高血壓
糖尿病
冠心病
腦血管疾?。ㄈ缰酗L、腦梗死等)
感冒藥
進口藥
其他
5.為了更好地提供取藥服務,您可以填寫您常備藥物名稱(選填)
6. 目前就醫(yī)頻率
每周一至二次
每月一至二次
半年一至二次
需要時
7.您常去的醫(yī)療機構(gòu)有(可多選)
三甲醫(yī)院
二級醫(yī)院
社區(qū)衛(wèi)生服務中心
??漆t(yī)院
8.日常生活中,您感覺身體哪個部位需要緩解酸痛或不適(可多選)
肩頸
背部
腰部
手臂
膝蓋
足部
其他
9. 您在就醫(yī)過程中遇到的困難(可多選)
停車難
專家號預約難
候診時間長
醫(yī)療費用高
藥品短缺
缺乏專業(yè)的醫(yī)療指導
其他
10. 您對醫(yī)療服務的期望(可多選)
增加醫(yī)療設(shè)備和藥品種類
提高醫(yī)護人員專業(yè)水平
改善就醫(yī)環(huán)境
提供上門醫(yī)療服務
建立慢性病管理服務體系
其他
您對我院醫(yī)療服務還有哪些其他的想法或建議?
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