HPV疫苗的認(rèn)知及接種意愿調(diào)查問卷-2

       您好!非常感謝您在百忙之中填寫此調(diào)查問卷!為了解您對HPV疫苗的認(rèn)知和接種現(xiàn)狀,評估HPV疫苗接種需求,特設(shè)計(jì)此調(diào)查問卷,對HPV疫苗相關(guān)知識了解情況進(jìn)行調(diào)研,本次調(diào)查為不記名調(diào)查,不會涉及您的個(gè)人隱私信息。

一、基本資料

1.

您的性別?

2. 請輸入您的出生日期:
3.

您的學(xué)歷?

4.

您的職業(yè)?

5. 您居住地所在的區(qū)縣?
6.

您家庭總月收入大約多少人民幣?

7.

您目前的婚姻狀態(tài)是?

8.

您是否有過生殖系統(tǒng)(乳腺、卵巢、子宮、陰道)疾病?

二、認(rèn)知情況

9.

是否聽說過HPV疫苗?

10.

您是通過或者想通過什么渠道了解HPV疫苗? [多選題]

11.

根據(jù)您的了解,HPV病毒與什么疾病相關(guān)?[多選題]

12.

HPV感染和宮頸癌的關(guān)系:

13.

您認(rèn)為接種了HPV疫苗還需要定期做宮頸癌篩査嗎?

14.

您認(rèn)為男性會感染HPV嗎?

15.

您是否知道男性也可以接種HPV疫苗?

16.

目前市面上的HPV疫苗包括哪幾種價(jià)型?

17.

您覺得HPV二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗的最主要的區(qū)別在哪?[多選題]

18.

您所知道的HPV疫苗接種地點(diǎn)是?

19.

你覺得接種HPV疫苗可以預(yù)防相關(guān)疾病嗎?

三、接種意愿及影響因素

20.

您覺得正常人群感染HPV病毒的可能性:

21.

您覺得感染HPV病毒后能否治愈嗎?

22.

您覺得感染了HPV病毒會影響生育功能或者性生活嗎?

23. 您是否接種過HPV疫苗?
24.

您是否有意愿接種HPV疫苗?

25.

您不愿意接種HPV疫苗的原因有?(將會跳轉(zhuǎn),請繼續(xù)做題)

26.

您愿意或已接種HPV疫苗的原因有?[多選題]

27.

如果二價(jià)HPV疫苗可以免費(fèi)接種,你是否愿意接種或者推薦家人朋友接種?

28.

你擔(dān)心接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)嗎?

29.

你感覺現(xiàn)在接種HPV疫苗要排隊(duì)預(yù)約嗎?

30.

接種HPV疫苗的費(fèi)用您能接受嗎?

31.

如果您已接種過疫苗,是否想知道接種疫苗后是否已產(chǎn)生保護(hù)性抗體?

32.

因個(gè)體差異,接種疫苗后產(chǎn)生保護(hù)性抗體的強(qiáng)弱會有一定的差別,有些特殊體質(zhì)可能一次全程接種后并不能完全產(chǎn)生保護(hù)性抗體,如果有檢測方法檢測抗體水平你是否愿意抽血檢測?

33.

您考慮讓您的孩子接種HPV疫苗嗎?

34.

為有效預(yù)防宮頸癌,降低發(fā)病率,目前江蘇省對全省14周歲的女生實(shí)施免費(fèi)接種二價(jià)HPV疫苗,并作為全省的民生實(shí)事工程推進(jìn),如果您家里有適齡女生,您是否愿意為其安排接種?

35.

你認(rèn)為如下幾種方案,哪些能增加社會群眾的接種意愿?

更多問卷 復(fù)制此問卷