現(xiàn)代供應鏈學院心理委員/寢室信息聯(lián)絡員月報表\n（每月25日填報）

請各填報者對所填報的月報表信息嚴格保密，不得向他人泄露。

一、基本信息

1. 填報人:_________

所屬班級

22（五年制）物流1班22（五年制）物流2班23港航班23供應鏈班24港航1班24港航2班24物流1班24物流2班24供應鏈班

填報人身份

心理委員宿舍信息聯(lián)絡員

宿舍號:

5. 聯(lián)系方式__________

分管輔導員

吳江森辛宇

填報日期

二、心理狀況概述

本月班級/寢室整體心理狀況:

良好一般較差需特別關(guān)注

9. 具體情況說明:___________________________________________

是否有需要關(guān)注的同學?

A.是B.否

11. 重點關(guān)注對象姓名:_________

關(guān)注原因（可多選）:

學習壓力大人際關(guān)系緊張家庭問題影響情緒波動大求職就業(yè)問題其他:

6.已采取的措施或建議:

三、心理活動參與情況

本月班級/寢室參與心理健康活動情況:

未參與參與一次參與多次其他情況說明

同學參與積極性:

非常積極一般參與消極應付

活動名稱及簡要反饋

四、困難與需求

工作中遇到的主要困難：

同學不愿敞開心扉難以識別心理危機信號缺乏專業(yè)指導其他

希望獲得的培訓支持:

心理危機識別技巧溝通傾聽技能壓力管理方法其他:

五、建議與反饋

對學校心理健康工作的建議或意見：

其他需要報告的事項：

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