患者家庭照顧者負擔量表（CBS-CP）
以下問題是反映當在照顧病人時您的感受，每個條目按負擔的輕重從0-4分 分為5級評分。其中0分表示從來沒有，4分表示總是如此。請您仔細閱讀下表中的每一項，然后選擇最符合您本人情況的選項。
一、一般資料
您的性別
男
女
年齡
30歲以下
31~40歲
41~50歲
51~60歲
60歲以上
文化程度
小學(xué)及以下
初高中
中專及大專
本科及以上
家庭月收入
3000元以下
3000~5000元
5000元以上
與病人關(guān)系
夫妻
子女
父母
兄弟姐妹
其他
醫(yī)療保險報銷比例
無
30%
31%-60%
61%-80%
81%-100%
了解病情程度
完全不了解
知道一點
基本了解
非常了解
照顧總時間
小于1月
1-3月
3-6月
6月以上
家庭經(jīng)濟壓力
較重
一般
較好
工作狀態(tài)
在職
不在職
照顧患者使我的睡眠受到影響
0
1
2
3
4
照顧患者讓我感到疲憊
0
1
2
3
4
照顧患者使我休息時間減少
0
1
2
3
4
照顧患者使我沒有時間進行體育鍛煉
0
1
2
3
4
照顧患者讓我感到身體疼痛（如頭痛、后背痛）
0
1
2
3
4
照顧患者使我體質(zhì)量發(fā)生變化（如體質(zhì)量減輕或增加）
0
1
2
3
4
照顧患者使我感到自己的健康變差了（比以前容易生病、或原有疾病加重）
0
1
2
3
4
患者得病后像變了一個人似的，讓我感到不解和煩惱
0
1
2
3
4
承擔沉重的照顧工作，讓我感到壓力壓力很大
0
1
2
3
4
在選擇治療方案時，需要考慮經(jīng)濟支付能力
0
1
2
3
4
照顧患者的花費，使我的經(jīng)濟負擔加重
0
1
2
3
4
照顧患者影響我的工作
0
1
2
3
4
照顧患者的花費，影響我及家人的生活質(zhì)量
0
1
2
3
4
照顧患者使我的收入減少
0
1
2
3
4
我很想逃離現(xiàn)在照顧患者的工作
0
1
2
3
4
獨自照顧患者使我和其他家人相處沒有以前融洽
0
1
2
3
4
獨自照顧患者讓我覺得其他家人遠離了我
0
1
2
3
4
患者過度依賴我，讓我感到煩躁
0
1
2
3
4
“死亡對患者是一種最好的解脫”的想法讓我感到困擾
0
1
2
3
4
開始獨自承擔照顧工作，讓我感到不知所措
0
1
2
3
4
照顧患者使我與親朋好友的來往減少
0
1
2
3
4
照顧患者使我的社會活動減少
0
1
2
3
4
患者面臨死亡的事實，讓我對生命的意義感到迷茫
0
1
2
3
4
照顧患者使我沒有時間處理家中的事物
0
1
2
3
4
看到患者承受的痛苦，讓我覺得生命的苦難多于快樂
0
1
2
3
4
在照顧患者的過程中，我擔心患者的疾病狀況（如治療效果、疾病復(fù)發(fā)或者病情突然加重）
0
1
2
3
4
是否告知患者病情使我非常困擾或很糾結(jié)
0
1
2
3
4
看到其他病友臨終前的痛苦，讓我對患者的死亡感到擔憂、害怕
0
1
2
3
4
關(guān)閉
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