腰椎間盤突出癥患者調(diào)查表（實驗組前）

該問卷包含一般資料調(diào)查表、疼痛數(shù)字評分表以及Ｏｓｗｅｓｔｒｙ腰椎功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷

一、一般資料

1.您的性別：

男女

2.您的年齡為

3.您的受教育水平

高中及高中以上高中以下

二、疼痛數(shù)字評分

請您按照以下提示，對疼痛發(fā)作時您的疼痛程度進(jìn)行評分：

其中0分代表無痛，1~3分代表輕度疼痛，4~6分代表中度疼痛，7~9分代表重度疼痛，10分代表劇痛

疼痛分值

三、Ｏｓｗｅｓｔｒｙ腰椎功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷

1.疼痛的程度

無任何疼痛有很輕微的疼痛較明顯疼痛（中度）明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重）痛得不能做任何事

2.日常生活自理能力

完全能自理，一點也沒有腰腿痛完全能自理，但引起腰腿痛加重雖能自理，但由于活動時腰腿痛加重，以至于動作小心、緩慢多數(shù)日常活動需要他人幫助穿脫衣服、洗漱困難，只能躺在床上

3.提物

提重物時并不引起腰腿痛加重能提重物，但腰腿痛加重由于腰腿痛不能將地面上重物拿起，但能拿起放在合適位置上的重物由于腰腿痛，以致不能將地面上較輕的物體拿起來，但是能拿起放在合適位置上較輕的物品只能拿一點輕東西任何東西都提不起來或拿不動

4.行走

腰腿痛，但一點也不妨礙走多遠(yuǎn)由于腰腿痛，最多只能走1000米由于腰腿痛，最多只能走500米由于腰腿痛，最多只能走100米只能借助拐杖或手杖行走不得不躺在床上，排便也只能用便盆

5.坐

隨便多高椅子，想坐多久，就坐多久只要椅子高矮合適，想坐多久，就坐多久由于疼痛加重，最多只能坐1小時由于疼痛加重，最多只能坐半小時由于疼痛加重，最多只能坐10分鐘由于疼痛加重，一點也不敢坐

6.站立

想站多久，就站多久想站多久，就站多久，但疼痛有些加重由于疼痛加重，最多只能站1小時由于疼痛加重，最多只能站半小時由于疼痛加重，最多只能站10分鐘由于疼痛加重，一點也不敢站

7.睡眠

半夜不會被痛醒有時晚上會被痛醒由于疼痛，最多只能睡6小時由于疼痛，最多只能睡4小時由于疼痛，最多只能睡2小時由于疼痛，根本無法入睡

8.社會活動

社會活動完全正常，決不會因為這些活動導(dǎo)致疼痛加重社會活動完全正常，但是會因為這些活動加重疼痛疼痛限制劇烈活動，如運動，但對參加其它社會活動沒有明顯影響由于疼痛限制了正常的社會活動，以致不能參加某些經(jīng)常性的活動由于疼痛限制參加社會活動，只能在家從事一些社會活動由于疼痛，根本無法從事任何社會活動

9.旅行（郊游）

能到任何地方去旅行，腰背或腿一點也不痛可以到任何地方去旅行，但會導(dǎo)致疼痛加重由于受疼痛限制，外出郊游超不過２個小時由于受疼痛限制，外出郊游超不過1個小時由于受疼痛限制，外出郊游超不過30分鐘由于疼痛，除了到醫(yī)院，根本就不能外出郊游

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