2025年遼寧省城鄉(xiāng)居民健康調(diào)查

姓名:
您的性別:
年齡:
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
住址:
請(qǐng)選擇日期:
一、基本信息
A1.您的出生日期(調(diào)查員注意:請(qǐng)?zhí)顚?xiě)陽(yáng)歷生日)
A2.性別:
A3.您的民族:
A4.您的文化程度?
A5.您目前的婚姻狀況?
A6.您認(rèn)為您家的家庭收入在當(dāng)?shù)貙儆诤畏N水平?
A6a.您過(guò)去1年的家庭總收入約為人民幣?
A7.您從事的工作大多數(shù)時(shí)間屬于以下哪種類(lèi)型?
A8.您目前參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)?
二、健康狀況
B1.您的總體健康狀況如何?
B2.過(guò)去30天內(nèi),由于患病造成您健康狀況不好的天數(shù)為?
B3.過(guò)去30天內(nèi),由于傷害造成您健康狀況不好的天數(shù)為?
B4.過(guò)去30天內(nèi),由于緊張、壓抑或情緒問(wèn)題造成您健康狀況不好的天數(shù)為?
B5.您最近一次由醫(yī)生做健康體檢距現(xiàn)在有多久(健康體檢是指普通的身體檢查,而不包括因某種特殊傷害、疾病或者其他類(lèi)似問(wèn)題到醫(yī)院體檢的情況)?
B6.在哪里做的體檢?
B7.您健康體檢的原因?
三、體重、腰圍及其控制
C1.您目前的體重值是多少?
C1b.請(qǐng)回憶您的出生體重(斤)?斤(保留一位小數(shù))
C1c.如不知道具體出生體重,請(qǐng)?jiān)谝韵路秶x擇:
C2.您目前的身高值是多少?厘米(保留一位小數(shù))
C3a.您過(guò)去30天里測(cè)量過(guò)體重嗎?
C3b.您的體重與12個(gè)月之前比有什么變化嗎?
C3c.您認(rèn)為自己現(xiàn)在的體重狀況怎么樣?
C3d.過(guò)去12個(gè)月里,您是否采取過(guò)措施控制體重?
C4.您控制或減輕體重的方法有哪些?
C5.您目前的腰圍值是多少?
C6.您是否使用腰圍尺?
C7.您知道成年人正常體重指數(shù)(BMI) 的范圍嗎?
四、血壓及其控制
D1.您最近一次測(cè)量血壓的時(shí)間是?
D2.你在本次調(diào)查問(wèn)卷前是否知道自己的血壓情況?
D3.您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有高血壓?
D4.您采取了什么措施來(lái)控制血壓?
D5.最近2周,您是否服用了降壓藥?
D6.您是否參加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的高血壓病隨訪管理?(指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受定期或不定期檢查、治療、合理膳食和運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo))
D7.近一年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員隨訪次數(shù)?
D8.過(guò)去12個(gè)月內(nèi),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生是否為您提供過(guò)任何檢查或指導(dǎo)?
D9.如果是,具體提供過(guò)哪些檢查或指導(dǎo)?
五、血糖及其控制
E1.您最近一次測(cè)量血糖的時(shí)間?
E2.您在參加本次調(diào)查之前,是否知道自己的血糖情況?
E3.您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有糖尿病?
E4.您采取了什么措施來(lái)控制血糖?
E5.您是否參加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的糖尿病隨訪管理?(指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受定期或不定期檢查、治療、合理膳食和運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo))
E6.近一年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員隨訪次數(shù)?
E7.過(guò)去12個(gè)月內(nèi),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生是否為您提供過(guò)任何檢查或指導(dǎo)?
E8.如果是,具體提供過(guò)哪些檢查或指導(dǎo)?
六、血脂及其控制
F1.您最近一次測(cè)量血脂的時(shí)間是?
F2.您有沒(méi)有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為血脂異常?
F3.如果有,具體是以下哪些類(lèi)型的血脂異常
F4.您有沒(méi)有采取過(guò)措施控制自己的血脂?
F5.您采取了什么措施來(lái)控制血脂?
七、心腦血管疾病
G1.您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為以下疾病或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)以下心臟手術(shù)治療?
G2.您目前是否常規(guī)服用阿司匹林以預(yù)防或治療心臟病?
G3.您目前是否常規(guī)服用他汀類(lèi)降血脂藥(洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀或其他)以預(yù)防或治療心臟病?
G4.您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為腦卒中?
八、腫瘤
H1.您是否做過(guò)以下腫瘤
H2.上述體檢是否查出陽(yáng)性結(jié)果
H3.您是否曾被縣/區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為惡性腫瘤(包括全身惡性腫瘤和顱腦良性腫瘤)?如果有,是什么部位的腫瘤?
H4.您采取了什么行動(dòng)?
H5.您是否接受過(guò)宮頸癌篩查?如果接受過(guò),最近一次檢查實(shí)在什么時(shí)候
H6.您最近一次接受宮頸癌篩查是采用以下哪種方法?
H7.您是否接受過(guò)乳腺癌篩查?如果接受過(guò),最近一次檢查是在什么時(shí)候?
H8.您最近一次接受乳腺癌篩查是采用以下哪種方法?
九、其他慢性病
I1.您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為患有以下慢性???
十、家族病史
J1 您的親屬是否患有以下集中疾???
1.高血壓
2.冠心病
3.腦卒中
4.糖尿病
5.惡性腫瘤
十一、吸煙情況
K1.您現(xiàn)在吸煙嗎
K1a.您以前是否曾每天吸煙
K2.您是從什么時(shí)候開(kāi)始每天吸煙的
K3.您平均每日(每周)吸煙量是多少
K4.您是否戒過(guò)煙?(這里的戒煙指認(rèn)真考慮過(guò)要戒煙并有所行動(dòng))?
K5.下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法?
K6.促使您打算戒煙的一個(gè)最主要的原因是?
K7.您停止吸煙多長(zhǎng)時(shí)間了?(調(diào)查員注意:僅包括調(diào)查對(duì)象完全戒煙的情況,還在偶爾吸煙的情況不包括在內(nèi)。注意只能填寫(xiě)一項(xiàng))
K8.促使您戒煙的一個(gè)最主要的原因是?
K9.在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi),您看病時(shí),醫(yī)護(hù)人員是否建議您戒煙?
K10.您有沒(méi)有用過(guò)以下方法幫助您戒煙?
電子煙
K11.您聽(tīng)說(shuō)過(guò)電子煙嗎?
K12.在過(guò)去30天內(nèi),您有幾天使用過(guò)電子煙?
二手煙暴露
K13.通常情況下,您每周接觸二手煙的天數(shù)是?
K14.一般多久會(huì)有人在您家里吸煙,包括您及您的家人?
K15.過(guò)去30天內(nèi),在您工作的地方是否有人在室內(nèi)吸煙?
K16.過(guò)去30天內(nèi),您是否在室內(nèi)公共場(chǎng)所看到有人吸煙?
知識(shí)、態(tài)度和認(rèn)識(shí)
K17.據(jù)您所知,吸煙會(huì)不會(huì)造成以下疾病
K18.據(jù)您所知,吸入二手煙霧會(huì)不會(huì)引起以下疾???
K19.您是否同意標(biāo)明低焦油含量卷煙的危害比一般卷煙???
十二、飲酒情況
L1.過(guò)去12個(gè)月里,您喝過(guò)酒嗎?
L2.過(guò)去 12 個(gè)月里,您的飲酒頻率如何?
L3.過(guò)去30天里,您一次喝酒超過(guò)3兩高度白酒,或4兩低度白酒,或3瓶半啤酒,或6個(gè)易拉罐啤酒,或9兩黃酒/米酒,或1斤8兩葡萄酒,或3斤半青稞酒的次數(shù)?
請(qǐng)回憶在過(guò)去12個(gè)月里通常情況下,您是否吃過(guò)下列食物,并估計(jì)各類(lèi)食物的食用頻率和食用量。
  • 是否食用
  • 次/天
  • 次/周
  • 次/月
  • 次/年
  • 平均每次食用量
糧谷類(lèi)
新鮮蔬菜
新鮮水果
畜肉
碳酸飲料
果汁飲料
高度白酒(≥42 度)
低度白酒(<42 度)
啤酒
黃酒
米酒
葡萄酒
十三、飲食情況
M1. 過(guò)去 30 天內(nèi),您家通常有幾個(gè)人在家吃早餐?
M2.過(guò)去 30 天內(nèi),您家通常有幾個(gè)人在家吃午餐?
M3.過(guò)去 30 天內(nèi),您家通常有幾個(gè)人在家吃晚餐?
M4a.過(guò)去 30天內(nèi),你家食用多少植物油?
M4b.過(guò)去 30 天內(nèi),你家食用多少動(dòng)物油?
M5a.過(guò)去 30 天內(nèi),你家食用多少食鹽?
M5b.過(guò)去 30天內(nèi),你家食用多少醬油?
M5c.過(guò)去 30天內(nèi),你家食用多少醬類(lèi)((黃醬、豆瓣醬等)?
M6.過(guò)去 30 天內(nèi),你家食用多少糖? 
M7.過(guò)去 30 天內(nèi),你家食用多少雞精、味精、雞粉等?
M8.您知道中國(guó)居民膳食指南推薦成人每人每天吃鹽不應(yīng)超過(guò)幾克嗎?
M9a.您覺(jué)著與一年前相比,口味有變化么?
M9.您是否自覺(jué)控制食鹽的攝入?
M10.您采取過(guò)以下哪些減鹽措施?
M11.您覺(jué)得多吃鹽會(huì)加重或引起下列哪些疾病?
M12.您是否收到過(guò)社區(qū)或其他機(jī)構(gòu)發(fā)放的限鹽勺或限鹽罐?
M13.您是否使用限鹽勺或限鹽罐?
M14.到目前為止,您已持續(xù)使用限鹽勺或限鹽罐多長(zhǎng)時(shí)間?
M15.您知道食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽嗎?
M16.您在購(gòu)買(mǎi)食品時(shí),是否會(huì)看食品包裝上的食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽?
M17.您會(huì)看食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽上的哪些內(nèi)容?
M18.您知道中國(guó)居民膳食指南推薦成人每人每天食用油是多少克嗎?
M19a.您覺(jué)著與一年前相比,烹調(diào)油用量有變化么?
M19.您有沒(méi)有自覺(jué)控制油的攝入?
M20.您是否收到過(guò)社區(qū)或其他機(jī)構(gòu)發(fā)放的控油壺?
M21.您是否使用控油壺?
M22.到目前為止,您持續(xù)使用控油壺多長(zhǎng)時(shí)間?
十四、身體活動(dòng)
下列問(wèn)題是通常一周您進(jìn)行各類(lèi)身體活動(dòng)(包括干農(nóng)活、工作、家務(wù)、交通相關(guān)的身體活動(dòng)、鍛煉或娛樂(lè)活動(dòng)等)的情況。
(填寫(xiě)是否參加和累計(jì)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng))
N1.高強(qiáng)度工作/農(nóng)活/家務(wù)活動(dòng)(高強(qiáng)度活動(dòng)是指如搬運(yùn)重物、挖掘等需要付出較大體力或引起呼吸、心跳顯著增加的活動(dòng))
N1a.其中是否進(jìn)行高強(qiáng)度家務(wù)活動(dòng)
N2.中等強(qiáng)度工作/農(nóng)活/家務(wù)活動(dòng) (中等強(qiáng)度活動(dòng)是指如鋸木頭、洗衣服、打掃衛(wèi)生等需要付出中等體力,或引起呼吸、心跳輕度增加的活動(dòng))
N2a.其中是否進(jìn)行中等強(qiáng)度家務(wù)活動(dòng)
N3.高強(qiáng)度鍛煉或娛樂(lè)活動(dòng) (指引起呼吸、心跳顯著增加的鍛煉或娛樂(lè)活動(dòng),如長(zhǎng)跑、游泳、踢足球)
N4.中等強(qiáng)度鍛煉或娛樂(lè)活動(dòng) (指引起呼吸、心跳輕度增加鍛煉或娛樂(lè)活動(dòng),如快步走、打太極拳等)
N5,交通性身體活動(dòng)(走步或騎車(chē)) (如步行或騎車(chē)上/下班或上/下學(xué)、去購(gòu)物、探訪親朋等,或到田里勞動(dòng))
N6.通常一天內(nèi),您累計(jì)有多少時(shí)間坐著、靠著或躺著?(包括坐著工作、學(xué)習(xí)、閱讀、看電視、用電腦、休息等所有靜態(tài)行為的時(shí)間,但不包括睡覺(jué)時(shí)間)
N6a、您在業(yè)余時(shí)間里,平均每天看電視的時(shí)間為多少?
N6b.您在業(yè)余時(shí)間里,平均每天使用電腦(包括臺(tái)式電腦、筆記本電腦、平板電腦等)的時(shí)間為多少?
N6c.您在業(yè)余時(shí)間里,平均每天使用手機(jī)的時(shí)間為多少?
N6d.您在業(yè)余時(shí)間里,平均每天用于閱讀(紙質(zhì)讀物)的時(shí)間為多少?
N7.通常一天內(nèi),您睡覺(jué)累計(jì)有多少時(shí)間?
N8.過(guò)去 30天內(nèi),您是否每周至少有3天出現(xiàn)下列睡眠問(wèn)題?(可多選)
N9.近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量如何?
N10.近1個(gè)月,您睡眠后常感到困倦嗎?
N11.近1個(gè)月,您做事情的精力不足嗎?
N12.有無(wú)因夜間感氣短而憋醒
十五、意外傷害
O1.請(qǐng)您認(rèn)真回憶過(guò)去一年間,是否發(fā)生過(guò)任何受傷、傷害或中毒事件(符合下列條件之一:經(jīng)醫(yī)院診斷為某種損傷;對(duì)受傷做緊急處置和看護(hù);因傷休息(工或休學(xué)等)半天以上)
O2.您受傷的類(lèi)型(可多選)
1.機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故
2.非機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故
3.跌倒(不包括運(yùn)動(dòng)跌倒)
4.中毒
5.燒燙傷
6.溺水
7.運(yùn)動(dòng)傷 
8.撞擊擠壓傷
9.刀或銳器刺傷
10.動(dòng)物致傷
11.墜落傷 
12.機(jī)器、工具傷 
13.室息和異物
14.醫(yī)療事故(手術(shù)、藥物)
15.電擊
16.爆炸
17.自殺、自傷
18.暴力、打架等(他人加害)
19.其他
十六、居民健康知識(shí)需求
P1.您想獲取哪方面的健康資料?(可多選)
1.高血壓、糖尿病、心腦血管、癌癥等慢性病防治知識(shí)
2.傳染病防治知識(shí) 
3.家庭急救與護(hù)理知識(shí)
4.庭用藥與醫(yī)學(xué)常識(shí)
5.心理保健知識(shí)
6.中醫(yī)預(yù)防、保健、養(yǎng)生方面的知識(shí)
7.飲食與營(yíng)養(yǎng)健康方面的知識(shí) 
8.消防、交通安全知識(shí)
9.老年人常見(jiàn)病的防治知識(shí)
10.其他(請(qǐng)注明)
十七、慢性病防控核心信息知曉情況
Q1.心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重危害人群健康,給個(gè)人、家庭和、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),對(duì)嗎?
Q2.下列哪些生活方式可以有效預(yù)防慢性病?(可多選)
Q3.吸煙可能增加下列哪些慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)?
Q4.合理膳食的要點(diǎn)有哪些?
Q5.目前我國(guó)健康成年人每日食鹽推薦攝入量是多少克?
Q6.目前我國(guó)健康成年人每日食用油推薦攝入量是多少克?
Q7.下列關(guān)于口腔健康行為的說(shuō)法哪些是正確的?
Q8.下列哪些因素可能增加患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)?
Q9.以下哪個(gè)指標(biāo)不能評(píng)價(jià)成年人是否肥胖?
Q10.18歲及以上成年人的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是多少?
Q11.下列哪些人容易患高血壓?
Q12.為了控制高血壓,下面哪個(gè)措施不正確?
Q13.以下哪些人容易患糖尿病?
Q14.出現(xiàn)下面哪些表現(xiàn)可能會(huì)發(fā)生腦卒中(中風(fēng))?
Q15.以下哪些措施有利于糖尿病患者控制血糖水平?
Q16.糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些?
Q17.在緊急處理急性心梗時(shí),哪個(gè)措施不正確?
Q18.下列哪些因素可能增加癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)?
Q19.預(yù)防慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要措施有哪些?
Q20.對(duì)于預(yù)防和控制哮喘,以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的?
十八、群眾對(duì)慢性病綜合防控示范區(qū)滿意度
S1.您是否知道慢性病綜合防控示范區(qū)呢?
S2.您所居住的區(qū)/縣是否為慢性病綜合防控示范區(qū)呢?
S3.您對(duì)目前所在的社區(qū)/村的環(huán)境滿意嗎?
S4.您對(duì)居住地周邊體育設(shè)施建設(shè)是否滿意?
S5.您是否使用過(guò)居住地周邊的健身器材?(包括小區(qū)、公園內(nèi)的健身器材)
S6.您是否參加過(guò)單位或社區(qū)組織的健身活動(dòng)或競(jìng)賽(如健步走、萬(wàn)步有約、運(yùn)動(dòng)會(huì)、各類(lèi)比賽等)?
S7.您對(duì)所在單位或社區(qū)組織的健身活動(dòng)是否滿意?
S8.您參加的健康活動(dòng)類(lèi)型有哪些呢?
S9.您對(duì)您所居住地區(qū)健康環(huán)境建設(shè)(如健康社區(qū)、健康單位、健康步道、健康公園等)滿意嗎?
S10.您接到過(guò)有關(guān)慢性病防治知識(shí)的宣傳嗎?
S11.您認(rèn)為這些慢性病防控宣傳活動(dòng)效果怎么樣呢?
S12.您知道“三減三健”是什么嗎?
S13.您知道中國(guó)居民膳食要求中國(guó)居民成年人每天食用油、鹽、糖的量嗎?
S14.您參加過(guò)以下哪種類(lèi)型的健康體檢?
S15.您是否使用過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、健康社區(qū)、健康單位健康小屋等地方的健康自助檢測(cè)儀器(如身高體重計(jì)、血壓計(jì)、腰圍尺等)?
S16.您對(duì)所居住的地區(qū)開(kāi)展慢性病防控工作滿意嗎?
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷