浙江大學(xué)學(xué)生運(yùn)動(dòng)安全與健康狀況調(diào)查問卷 \n（2024-2025學(xué)年 春夏學(xué)期）

親愛的同學(xué)：

您好！

為提升學(xué)生身體素質(zhì)水平，保障體育教學(xué)安全，預(yù)防運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，公共體育與藝術(shù)部特開展此次調(diào)查。您的如實(shí)反饋將幫助我們?yōu)閷W(xué)生提供更加安全細(xì)致的體育教學(xué)和更加全面科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。本問卷僅用于教學(xué)安全評(píng)估，信息將嚴(yán)格保密。

感謝您的支持與配合！

一、基本信息
1. 姓名:__________ 學(xué)號(hào):______________
2. 年齡:______
3. 學(xué)院:____________________
4. 專業(yè):____________________
5. 本學(xué)期選課的體育項(xiàng)目:___________ 教師姓名:_____________
6. 聯(lián)系方式（緊急情況使用）:____________________
二、健康狀況篩查 （請(qǐng)仔細(xì)閱讀并勾選所有適用選項(xiàng)）
7. 您是否曾被確診以下疾病?
8. 直系親屬中是否有以下病史?
三、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)自查（請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下8個(gè)問題并如實(shí)回答，選擇“是”或者“否”）
9. 是否曾經(jīng)聽醫(yī)生說您有:
10. 在過去的12個(gè)月內(nèi)，您是否曾因頭暈而失去平衡或失去知覺?（如果與過度通氣，包括大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，相關(guān)的頭暈，請(qǐng)回答否）
11. 您是否確診有其他慢性疾?。ǔ呐K疾病或高血壓）?
12. 您是否正在服用治療慢性疾病的藥物?
13. 目前（或在前12個(gè)月內(nèi)）是否存在因過多的體力加重的骨、關(guān)節(jié)或軟組織（肌肉、韌帶或肌腱）問題?如果之前有問題，但是不影響您現(xiàn)在進(jìn)行體力活動(dòng)，請(qǐng)回答“否”。
14. 是否曾聽說您只能在醫(yī)務(wù)監(jiān)督下進(jìn)行體力活動(dòng)?
15. 是否了解**運(yùn)動(dòng)前熱身**與**運(yùn)動(dòng)后拉伸**的標(biāo)準(zhǔn)流程?
16. 參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如長跑、球類比賽）前是否會(huì)進(jìn)行**健康自評(píng)**?
四、應(yīng)急信息備案
17. 緊急聯(lián)系人姓名:__________ 關(guān)系:__________ 電話:__________
18. 常備急救藥品（如哮喘噴霧、硝酸甘油等）:
五、知情確認(rèn)
19. 我承諾所填信息真實(shí)準(zhǔn)確，理解隱瞞健康狀況可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。
20. 其他需補(bǔ)充說明:___________________________________
21. 您的性別：
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