肺癌患者輸液港植入后異物感及生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息
1. 性別:
2. 2.年齡:____歲
3. 3.文化程度:____
4. 4.BMI:____
5.肺癌分期:
6. 6.輸液港植入時(shí)間:____天/周/月前
7. 7. 植入部位:□ 鎖骨下靜脈 □ 頸內(nèi)靜脈 □ 其他________
二、輸液港異物感評(píng)估
1. 您是否在植入部位感受到異物存在?
2. 異物感的程度（0-10分，0=無(wú)感，10=極度不適）:
3. 異物感出現(xiàn)的頻率:
4. 異物感是否伴隨以下癥狀?（可多選）
三、異物感對(duì)日常生活質(zhì)量的影響（基于QLQ-C30核心模塊改編）
請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一周的情況選擇最符合的選項(xiàng):
| 問(wèn)題 | 從未 | 偶爾 | 經(jīng)常 | 總是 |
|------|------|------|------|------|
1. 異物感是否影響您的日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱）?
2. 異物感是否導(dǎo)致您情緒低落或焦慮?
3.異物感是否干擾您的睡眠?
4.您是否因異物感減少社交活動(dòng)?
5.異物感是否影響您對(duì)治療的信心?
四、醫(yī)療支持與應(yīng)對(duì)措施
1.醫(yī)護(hù)人員是否告知輸液港可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如感染、血腫、翻轉(zhuǎn)等）?
2. 您嘗試緩解異物感的方法（可多選）:
3. 上述方法是否有效?
4. 您希望獲得哪些支持?（可多選）
五、總體生活質(zhì)量評(píng)分
1. 當(dāng)前整體生活質(zhì)量（1-7分，1=極差，7=極好）:
2. 與植入輸液港前相比，您的生活質(zhì)量變化:
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷