匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[復(fù)制]
填表注意事項:以下問題與您過去一個月的睡眠習(xí)慣有關(guān)。您可以根據(jù)過去一個月的睡眠情況進(jìn)行準(zhǔn)確的回答。
姓名
1、近1個月,晚上上床睡覺通常在_____點(diǎn)鐘
2、近1個月,從上床到入睡通常需要_____min
≤15min
16-30min
31-60min
≥60min
3、近1個月,通常早上_____點(diǎn)起床
4、近1個月,每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____h(不等于臥床時間)
5a.近1個月,因入睡困難(30min內(nèi)不能入睡)影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5b.近1個月,因夜間易醒或早醒影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5c.近1個月,因夜間去廁所影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5d.近1個月,因呼吸不暢影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5e.近1個月,因咳嗽或鼾聲高影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5f.近1個月,因感覺冷影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5g.近1個月,因感覺熱影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5h.近1個月,因做噩夢影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5i.近1個月,因疼痛不適影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
5j.近1個月,因其它影響睡眠的事情 影響睡眠
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
6、近1個月,總的來說,您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量:
很好
較好
較差
很差
7、近1個月,您用藥物催眠的情況(如有,請?zhí)顚懢唧w藥物名稱,劑量,用法):
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
填寫具體藥物名稱,劑量,用法
8、近1個月,您常感到困倦嗎?
無
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
9、近1個月您做事情的精力不足嗎?
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
關(guān)閉
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