非常感謝您填寫健康體檢個人問卷信息部分！本問卷目的在于了解您的與健康相關(guān)的狀況與影響因素，進(jìn)而指導(dǎo)您精準(zhǔn)預(yù)防。我們充分尊重您個人信息隱私權(quán)，任何個人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)許可或授權(quán)不得獲取您的個人敏國信息。請您認(rèn)真回答每個問題，并在“□”相應(yīng)處打?。
體檢機(jī)構(gòu)名稱： 玉林桂南醫(yī)院 個人體檢編號：
A 個人基本信息
1、您是哪個民族
2、您的性別是？
3、您的出生日期？
4、您的教育程度？
5、您的婚姻狀況
6、您從事何種職業(yè)
7、您現(xiàn)家庭常駐住址
8、您的工作單位所在地
B健康狀況及家族史
1、近一年內(nèi)，您覺得您的健康狀況怎么樣？
2、您有無手術(shù)史及輸血史？
3、您有無藥物過敏史？
4、您所患疾病名稱是什么？
6、您是否已用藥？且每日遵醫(yī)囑按時服藥？
C生活方式信息
1、您經(jīng)常吸煙嗎？
2、您過去一年經(jīng)常飲酒嗎？您飲酒主要種類？
3、您的飲食習(xí)慣？且口味偏于？
4、您若是女性，請問您是否絕經(jīng)？
D運(yùn)動情況調(diào)查
1、最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體力活動，像提重物、挖掘、有氧活動、快速騎車，等？
2、最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體力活動，像提輕的物品、以平常的速度騎車、雙人網(wǎng)球運(yùn)動，等？但不包括走路。
3、最近7天內(nèi)，您有幾天步行，且每一次至少10分鐘。
4、最近7天內(nèi)，工作日您有多久是坐著的？
E心理及精神壓力
1、您感覺工作／生活壓力如何？
2、您平時的心理狀態(tài)如何？
3、我時常因一些小事而煩惱？
4、我在做事時很難集中精力？
5、我時常感到情緒低落
6、我覺得做任何事都很費(fèi)勁
7、我對未來充滿希望
8、我感到害怕
9、我的睡眠不好
10、我很愉快
11、我感到孤獨(dú)
12、我覺得我無法繼續(xù)我的生活