老年腦卒中患者跌倒恐懼與睡眠質(zhì)量的調(diào)查

尊敬的朋友：

您好！本次研究的目的是希望能全面了解您對預(yù)防跌倒的看法，以便我們更好地制定科學(xué)且有針對性的預(yù)防計劃以改善您的身體狀況，減少跌倒發(fā)生率，提高您的生活質(zhì)量。

本次調(diào)查采取匿名方式進(jìn)行，我們承諾對您提供的信息嚴(yán)格保密，數(shù)據(jù)資料只用于學(xué)術(shù)研究。保證不泄露任何個人隱私信息，請您放心！

基本信息：

年齡：
身高：
體重:

您的性別：

男女

您的婚姻狀況：

未婚已婚離異喪偶其他

您的文化程度

未受過教育小學(xué)初中中專高中大專本科碩士及以上

您的宗教信仰

沒有宗教信仰佛教伊斯蘭教基督教其他（）

您的居住地

城市城鎮(zhèn)農(nóng)村

您的家庭月收入

＜1000元1000-2999元3000-4999元5000-9999元＞10000元

您的職業(yè)/退休前職業(yè)

農(nóng)民工人教師醫(yī)務(wù)人員公務(wù)員或干部職員企業(yè)/公司職員其他

您的家庭居住類型

大家庭（三代同?。?/label>與子女/父母同?。▋纱。?/label>祖孫同?。ǜ舸。?/label>夫妻同住獨(dú)居其他（）

您的主要照顧者

丈夫/妻子父母/子女其他親戚朋友護(hù)工自己

您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新型農(nóng)村合作醫(yī)保全公費(fèi)全自費(fèi)貧困救助商業(yè)保險其他（）

您是否飲酒

是否

您近一年是否發(fā)生過跌倒

0次1-2次3次以上

您是否使用助行器

是否

您的腦卒中類型：

缺血性腦卒中出血性腦卒中

您是否為首次腦卒中

是否

您的腦卒中病程

＜6個月≥ 6個月

您是否合并其他慢性病

≤ 1個≥2個（高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等）

國際版跌倒效能量表（FES-1）

一點(diǎn)也不關(guān)注
有點(diǎn)關(guān)注
相當(dāng)關(guān)注
非常關(guān)注

打掃房間

穿脫衣服

準(zhǔn)備簡單的飯菜

洗澡

購物

從椅子上站起來或坐下

爬樓梯

聽電話

拜訪親友

參加社會活動

散步

伸手拿高過頭頂?shù)臇|西

在滑的路面上行走

在擁擠的人群中行走

在不平整的路面上行走

上下斜坡

20.

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI量表）

指導(dǎo)語】:此量表主要用于評估您最近一個月的睡眠情況，請?zhí)顚懟蜻x擇最符合您最近一個月實際睡眠情況的答案:

1.近一個月，您晚上上床睡覺通常_________點(diǎn)；

2.近一個月，您從床上到入睡通常需要_________min；

3.近一個月，您早上通常_________幾點(diǎn)起床；

4.近一個月，您每晚實際睡眠的時間為______小時（不等于臥床時間）

請從下列問題中選擇一個最符合您實際情況的選項并打“√”

5.近一個月，您是否因下列情況影響睡眠而感到煩惱，每星期約有幾次:

無
少于1次/周
1-2次/周
3次及以上/周

（1）入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

（2）夜間易醒或早醒

（3）夜間去衛(wèi)生間

（4）出現(xiàn)呼吸不暢

（5）有咳嗽或鼾聲高

（6）感覺冷

（7）感覺熱

（8）做噩夢

（9）身體出現(xiàn)疼痛不適

（10）其他影響睡眠的事情

（10）其他影響睡眠的事情（若沒有，請?zhí)睢盁o”）

6.最近一個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:

（0）很好（1）較好（2）較差（3）很差

7.最近一個月，您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡

（0）無（1）不足1次/周（2）1-2次/周（3）3次及以上/周

8.最近一個月，您是否常感到困倦:

（0）無（1）不足1次/周（2）1-2次/周（3）3次及以上/周

9.最近一個月，您做事時是否感到活力不足:

（0）沒有（1）偶爾有（2）有時有（3）經(jīng)常有.

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