定日縣兒童之家兒童心理評估訪談提綱記錄表

1. 姓名：
2. 性別：
3. 年齡：
請選擇
4. 居住地址：
西藏自治區(qū)  日喀則市  定日縣 _________鄉(xiāng)_________村_________
5. 家庭合計人數(shù)：
6. 家庭孩子人數(shù)：
_________女孩_________男孩
7. 訪談日期：
8. 訪談人：
第一部分：具體時間、實時心情
9. a1：你最近兩周的心情怎么樣？
10. a1：【初步判斷】了解學生對當前狀態(tài)的“認知和情感”
11. a2：是否有煩惱，最煩惱的事情是什么？程度如何？已經(jīng)持續(xù)多久了？是否已經(jīng)嚴重影響了自己的學習、生活？
12. a2：【初步判斷】他／她認為事情嚴重程度
13. a2：【初步判斷】他／她的情感
第二部分：一般狀態(tài)
14. b1：你覺得你的生活總體來說是怎樣的，未來是否有希望？有些什么打算、圖景？
15. b1：【初步判斷】他／她“希望感”
16. b2：最近一個月，你有疲勞感嗎？有些什么表現(xiàn)？
17. b2：【初步判斷】他/她“疲勞感”
18.

最近一個月，你的睡眠怎么樣？

19. b3：【初步判斷】他/她“睡眠”
20. b4：最近一個月，你覺得學習、作業(yè)或者生活方面壓力如何？
21. b4：【初步判斷】他/她“壓力”
第三部分：感知與應對方式
22. c1：人們往往會議論別人，也會被人議論，當你受到旁人（或者同學、朋友、老師、父母等）對你的評判時，心里會怎么想？是否會很不安？能否談一談你想到的這個事情及當時的感受？
23. c1：【初步判斷】他/她對事件的“敏感性”
24.

c2：人總有不順心的時候。當你不如意、郁悶的時候，你會做些什么？

曾經(jīng)有過以下行為嗎？(例如：曾經(jīng)想要大哭、大聲喊叫、砸東西、經(jīng)常坐立不安、想報復（傷害別人人離家出走，或者死了算了）

25. c2：【初步判斷】他/她“沖動性”的應對方式
26.

c3：在電視、網(wǎng)絡上看到自殺事件時，你認為可能發(fā)生了什么事情？（例如：那個人可能是壓力太大了，那個人可能想報復別人，那個人可能一時沖動，完全不能理解、不能接受）

27. c3：【初步判斷】他/她對于“自殺的態(tài)度”
28. c4：你曾經(jīng)想到過自殺這件事嗎？
29. c4：【初步判斷】他/她是否有過“自殺意念”
30. c5：你曾經(jīng)想過結束自己生命的方法嗎？ (如有，請詳細詢問）
31. c5：【初步判斷】他/她的“自殺計劃與行為”程度
第四部分：支持系統(tǒng)
32. d1：你家里的氛圍一般是怎么樣的？如不舒服，能否談一談具體情況？
33. d1：【初步判斷】他/她的“家庭支持”是否充足
34. d2：你有好朋友嗎？這些朋友是否親密、要好？
35. d2：【初步判斷】他/她的“朋友支持”是否充足
36. d3：遇到難以解決的困難時，你會主動尋求幫助嗎？(沒有人能夠求助；身邊總有人會主動過來幫助我）能否詳細舉例？
37. d3：【初步判斷】有困難時，他/她主觀“感受到的人際支持”
第四部分：房樹人測試
38. 房樹人測試（拍照上傳）
選擇文件
39. 【初步判斷】房樹人測試
困境兒童風險類型與等級評估表
B.1 監(jiān)護風險

表B.1 監(jiān)護風險等級評估表

B.1.1 強制報告事項

發(fā)現(xiàn)兒童符合下列任意選項之一者，直接確定為監(jiān)護一級風險，進入強制報告程序，將相關情況即時上報并通報相關職能部門。

40. 符合【家庭監(jiān)護】【國家監(jiān)護】任一選項描述即評定為一級風險（紅色）
41.

家庭監(jiān)護

42. 國家監(jiān)護
B.1.2 監(jiān)護風險評估

請依下列各維度評估，在每項評分當中，依據(jù)實際情況進行評估并打分。

43. 【監(jiān)護人情況】年齡
44. 【監(jiān)護人情況】受教育程度
45. 【監(jiān)護人情況】身體健康狀況
46. 【監(jiān)護人情況】心理健康情況
47. 【監(jiān)護人情況】監(jiān)護意識
48. 【監(jiān)護人情況】遵紀守法
49. 【家庭狀況】經(jīng)濟收入
50. 【家庭狀況】夫妻關系
51. 【家庭狀況】親子關系
52. 【社會支持】親屬支持
53. 【社會支持】鄰里支持
54. 【社會支持】生活環(huán)境
55. 監(jiān)護風險評估結果

B.2 監(jiān)護風險


表B.2 監(jiān)護風險等級評估表


B.2.1 強制報告事項

發(fā)現(xiàn)兒童符合下列任意選項之一者，直接確定為生理一級風險，進入強制報告程序，將相關情況即時上報并通報相關職能部門。

56. 符合【疾病】【殘疾】任一選項描述即評定為一級風險（紅色）
57. 疾病
58. 殘疾
B.2.2 生理風險評估

請依下列各維度評估，在每項評分當中，依據(jù)實際情況進行評估并打分。

59. 【個人狀況】年齡
60. 【個人狀況】發(fā)育狀況
61. 【個人狀況】衛(wèi)生狀況
62. 【殘疾情況】殘疾等級
63. 【疾病狀況】疾病情況
64. 【康復治療】康復治療
65. 【社會保障】社會保障
66. 生理風險評估結果

B.3 行為風險


表B.3 行為風險等級評估表


B.3.1 強制報告事項

發(fā)現(xiàn)兒童符合下列任意選項之一者，直接確定為行為一級風險，進入強制報告程序，將相關情況即時上報并通報相關職能部門。

67. 符合【危害他人】【危害自己】任一選項描述即評定為一級風險（紅色）
68. 危害他人
69. 危害自己
B.3.2 行為風險評估

請依下列各維度評估，在每項評分當中，依據(jù)實際情況進行評估并打分。

70. 【學校行為】學習習慣
71. 【學校行為】學習成績
72. 【學校行為】學校交往
73. 【家庭行為】家庭行為
74. 【社會行為】交往對象
75. 【社會行為】出入場所
76. 【社會行為】課外活動
77. 【心理健康】心理健康
78. C項評估結果
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