武威衰弱調(diào)查（上部分）

1. 您的編號(hào)為
2. 您的姓名：
3. 您的民族：
4. 戶籍類別：
5. 婚姻狀況 ：
6. 受教育程度：
7.
您本人目前參加了哪些醫(yī)療保險(xiǎn)？
8. 職業(yè)或曾經(jīng)從事的主要職業(yè)（離、退休人員）
9. 以下哪種描述最恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)了您既往的工作（過去主要從事的職業(yè)）情況？
10.
您的個(gè)人可支配收入來源有哪些？(可多選)
11.
您的收入能維持您個(gè)人基本生活需求(衣食用)？
12.
您有余力為家人提供經(jīng)濟(jì)支持？
13.
您存有養(yǎng)老存款(包括用于基本就醫(yī)、后事等)？
14.
您是否擁有自己名下的房產(chǎn)？
15. 近一年您個(gè)人的月均支出（元/人/月）:_________（元）
16. 近一年您家庭月均收入（元/月）:_________（元）
17. 在過去一年，您個(gè)人用于醫(yī)療、預(yù)防保健的費(fèi)用支出（不包括報(bào)銷了的那部分費(fèi)用）約為___________元
18. 一、吸煙史

您是否吸煙？( 吸煙指：一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上)
19. 您開始吸煙的年齡是
20. 近一年，您是否每天吸煙
21. 您是否嘗試過戒煙（跳轉(zhuǎn)題）
22. 如果您嘗試過戒煙，您最長的戒煙時(shí)間是多久（月）？
23. 戒煙最長一段時(shí)間的起始年齡是
24. 最近的一次戒煙年齡為
25. 近一年，在日常生活中是否開始有減少吸煙量？（跳轉(zhuǎn)）
26. 近一年，您在日常生活中有意識(shí)地減少吸煙是因?yàn)?
27. 近一年來，您是否接觸二手煙？（二手煙：非自愿吸入的吸煙者呼出的煙霧）
28. 如果您接觸二手煙，通常是在哪些場所？
29. 當(dāng)周圍有人吸煙時(shí)，您是否會(huì)有遠(yuǎn)離或避開的行為？
30.
二、飲酒史

您是否愛好飲酒？（每周≥3天）
31. 如果您愛好飲酒，您開始飲酒的年齡是：
32. 您主要飲用的酒水種類為？
33. 常年以來，您飲酒（喝酒）的頻率為？
34. 您通常在什么時(shí)間飲酒?
35. 您飲酒的場合通常是？
36. 您是否曾經(jīng)嘗試過戒酒？
37. 如果您嘗試過戒酒，您最長的戒酒時(shí)間是多久（月）？
38. 戒酒最長一段時(shí)間的起始年齡是 
39. 最近的一次戒酒年齡為
40. 近一年，在日常生活中是否開始有減少喝酒量？
41. 近一年，您在日常生活中有意識(shí)地減少飲酒是因?yàn)椋?/legend>
42.
三、飲茶史

您是否有飲茶習(xí)慣?（每周至少4天有飲茶如紅茶、綠茶、烏龍茶等被認(rèn)為有飲茶習(xí)慣)
43. 您開始飲茶的起始年齡是
44. 您通常選擇哪種類型的茶?
45. 您通常喝茶的煮泡方式為
46. 您通常在什么時(shí)間飲茶?
47. 您在飲茶過程中是否放以下物質(zhì)
48. 近一年，在日常生活中是否開始有減少飲茶量？
49. 四、靜態(tài)情況

最近一個(gè)月，通常一天您午覺睡：_______分鐘
50. 近一個(gè)月，您晚上上床睡覺時(shí)間通常是_________點(diǎn)鐘
51.  近一個(gè)月，您從上床到入睡通常需要_________分鐘
52. 近一個(gè)月，您通常早上_________點(diǎn)醒來
53. 最近一個(gè)月您每天晚上的平均睡眠時(shí)間為（真正睡著的時(shí)間）：_________小時(shí)
54. 近一個(gè)月，哪些問題影響了您的睡眠？
55.
五、膳食情況

您是否經(jīng)常吃（一周3次及以上）

56.
您平常喜歡吃以下哪種口味的食物（請(qǐng)根據(jù)喜愛程度排序1為最喜歡）
57. 相比于（過去幾年）去年，您在日常生活中是否有增加食用新鮮蔬菜的行為？
58. 相比于去年，您在日常生活中是否有增加食用新鮮水果的行為？
59. 相比于去年，您在日常生活中是否有增加食用奶、乳及奶乳制品的行為？
60. 相比于去年，您在日常生活中是否有減少食用鹽的行為？
61. 相比于去年，您在日常生活中是否有減少攝入植物油的行為？
62. 相比于去年，您在日常生活中是否有減少攝入肉類的行為？
63. 相比于去年，您在日常生活中是否有減少食用糖（包括含糖甜品）的行為？
64.
六、社會(huì)參與

近一年中您參與家庭、鄰里朋友、社區(qū)社團(tuán)形式等一般的聚會(huì)活動(dòng)的頻率？
65.
您是否會(huì)自學(xué)(通過讀書、看報(bào)等)或上學(xué)習(xí)班(老年大學(xué))學(xué)習(xí)新技能、感興趣的新知識(shí)？（與腦力活動(dòng)選項(xiàng)學(xué)習(xí)新知識(shí)關(guān)聯(lián)）
66.
您會(huì)使用智能手機(jī)玩微信、上網(wǎng)嗎？（與腦力活動(dòng)選項(xiàng)學(xué)習(xí)使用電子產(chǎn)品關(guān)聯(lián)）
67.
您是否有定期到醫(yī)療服務(wù)部門進(jìn)行體格檢查的習(xí)慣？
68.
近一年內(nèi)您會(huì)主動(dòng)關(guān)心國際國內(nèi)時(shí)事政治嗎？（通過報(bào)紙、電視、廣播等方式）（與腦力活動(dòng)選項(xiàng)閱讀、看電視等關(guān)聯(lián)）
69.
近一年內(nèi)您是否繼續(xù)為政府機(jī)構(gòu)/事業(yè)單位/企業(yè)單位/非贏利機(jī)構(gòu)(如社團(tuán)、協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)等)/個(gè)體戶/農(nóng)戶/居民戶等從事工作(有償或無償都行)？
70. 您有幾個(gè)子女_________  
與您同在一個(gè)城市的子女有___位
與您長期居住在一起的子女有___位
71. 目前和您一起長期居住生活的人有?（社區(qū)）
72.
子女探望您的頻率？（若不止一個(gè)子女，請(qǐng)以探望頻率最高的情況為準(zhǔn)進(jìn)行填寫）
73.
近一年中您照顧自己生活，承擔(dān)相應(yīng)家務(wù)勞動(dòng)(包括洗衣、洗碗、掃地、澆花、買菜、做飯)的情況？（與體力活動(dòng)家務(wù)勞動(dòng)關(guān)聯(lián)）
74.
近一年中您照顧您的長輩生活，承擔(dān)相應(yīng)家務(wù)勞動(dòng)(包括為其買菜、做飯、掃地、洗衣、洗碗等勞動(dòng))的情況（與體力活動(dòng)家務(wù)勞動(dòng)關(guān)聯(lián)）
75. 近一年中您照顧您的晚輩生活，承擔(dān)相應(yīng)家務(wù)勞動(dòng)(包括接送，為其買菜、做飯、打掃等勞動(dòng))的情況？（與體力活動(dòng)家務(wù)勞動(dòng)關(guān)聯(lián)）
76. 您認(rèn)為家人（或養(yǎng)老院）給與您的關(guān)照、支持與愛護(hù)滿足您的感情支持需要了嗎？
77.

您所在社區(qū)（或養(yǎng)老院）為老年人提供的生活用品采購滿足您的生活需要了嗎？

78.

您所在社區(qū)（或養(yǎng)老院）為老年人提供的娛樂活動(dòng)場所滿足您的活動(dòng)需要了嗎？

79.

您認(rèn)為社區(qū)（或養(yǎng)老院）提供給老年人衛(wèi)生醫(yī)療及健康服務(wù)滿足您的需要了嗎？

80.

您認(rèn)為居住社區(qū)周圍（或養(yǎng)老院）提供給老年人交通出行服務(wù)滿足您的需要了嗎？

81.

您認(rèn)為居住社區(qū)周圍（或養(yǎng)老院）提供給老年安全設(shè)施（包括是否讓您有安全感的措施）滿足您的需要了嗎？

82.
您認(rèn)為國家提供的老年人社會(huì)保險(xiǎn)、救助、優(yōu)撫及福利等保障滿足您的需要了嗎？
83.
體力活動(dòng)與體育鍛煉

您通常參與什么方式的體育鍛煉或體力活動(dòng)？
84.
過去1周，您坐位活動(dòng)（如讀書、看電視或做手工）的情況？每周___天，每天___小時(shí)。
85. 過去1周，您經(jīng)常在家附近散步情況（比如遛狗、步行、跑步機(jī)上慢走）？每周___天，每天___小時(shí)。
86. 姓過去1周，您參加輕度活動(dòng)量體力活動(dòng)的情況？比如：太極、瑜伽、游泳、健身操、騎自行車、園藝活動(dòng)。每周___天，每天___小時(shí)。
87. 過去1周，您參加中等活動(dòng)量體力活動(dòng)的情況？比如：快走、競走、騎自行車、雙人打網(wǎng)球、乒乓球、跳舞等。每周___天，每天___小時(shí)。
88. 過去1周，您參加較大強(qiáng)度活動(dòng)量體力活動(dòng)的情況？比如：跑步、快速上坡行走、快速騎自行車、快速游泳、競技體育運(yùn)動(dòng)（如足球、排球、籃球）、用力鏟挖或挖溝。每周___天，每天___小時(shí)。
89. 過去1周，您是否參加了輕體力家務(wù)勞動(dòng)？如：洗碗、擦桌子、掃地等。每周___天，每天___小時(shí)。
90. 過去1周，您是否參加了中體力家務(wù)勞動(dòng)？如：拖地、擦窗戶、擦地板、種地等。每周___天，每天___小時(shí)。
91. 過去1周，您是否參加了重體力家務(wù)勞動(dòng)？如搬運(yùn)重物、大規(guī)模園藝、搬運(yùn)家具等。每周___天，每天___小時(shí)。
92. 近一個(gè)月，您每周體育鍛煉（包括健身、健美運(yùn)動(dòng)、娛樂休閑體育、民族傳統(tǒng)體育等多樣運(yùn)動(dòng)，且每次鍛煉時(shí)間持續(xù)在30分鐘以上）的次數(shù)為？
93. 過去1周，您是否參加專門的肌肉強(qiáng)度鍛煉？比如：舉重、臥推、俯臥撐、重量理療等。每周___天，每天___小時(shí)。
94. 您平常運(yùn)動(dòng)時(shí)自己感覺的強(qiáng)度？
95. 相比于去年，您在日常生活中是否有加強(qiáng)體育鍛煉的行為？
96. 您有意識(shí)地加強(qiáng)體育鍛煉是因?yàn)椋?/legend>
97. 相比于去年，您在日常生活中是否有減少體育鍛煉的行為？
98. 您有減少體育鍛煉是因?yàn)椋?/legend>
99.
腦力活動(dòng)

您參與的腦力活動(dòng)類型包括哪些?（可多選）
100. 您平均每周參與記憶訓(xùn)練類腦力活動(dòng)的頻次（如閱讀、看電視等）。每周___天，每天___小時(shí)。
101. 您平均每周參與思維訓(xùn)練類腦力活動(dòng)的頻次（如玩棋牌、玩益智游戲、算賬或計(jì)算、駕駛車輛等）。每周___天，每天___小時(shí)。
102. 您平均每周參與學(xué)習(xí)類腦力活動(dòng)的頻次（如線下參加課程、輔導(dǎo)孫輩功課、上網(wǎng)學(xué)習(xí)新技能等）。每周___天，每天___小時(shí)。
103. 您平均每周參與討論交流類腦力活動(dòng)的頻次（如參加研討會(huì)、講座等）。每周___天，每天___小時(shí)。
104. 您平均每周參與文化藝術(shù)類腦力活動(dòng)的頻次（如欣賞唱歌、詩歌朗誦、武術(shù)、繪畫、演奏樂器、練習(xí)書法等）。每周___天，每天___小時(shí)。
105. 您認(rèn)為參與腦力活動(dòng)對(duì)您的日常生活有哪些積極影響?（可多選）
106. 近一年，您在參與腦力活動(dòng)時(shí)是否遇到過困難?如果有，主要是什么困難?
107.
近一個(gè)月，通常一天內(nèi)，您坐著、靠著、躺著（包括看電視/電腦/手機(jī)/報(bào)紙、工作、學(xué)習(xí)、休息，但不包括睡覺）總的靜態(tài)行為，累計(jì)________小時(shí)（靜態(tài)行為）
108. 調(diào)查員編號(hào)：_________   
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