代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)臨床研究報(bào)名表1

尊敬的患者:

       我們邀請(qǐng)您參加江蘇省中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)開展的“健脾化濕法介導(dǎo)“腸道菌群-糖脂代謝”調(diào)控MAFLD脾虛濕困證代謝紊亂臨床評(píng)價(jià)及機(jī)制研究”課題研究。本研究將在江蘇省中醫(yī)院、南通市中醫(yī)院、淮安市中醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院、鹽城市中醫(yī)院等醫(yī)院共同開展,估計(jì)將有130名受試者自愿參加。本研究已經(jīng)得到南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。

1. 您的姓名:
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5. 身高
6. 體重
7.

曾經(jīng)或現(xiàn)在患有疾病

8. 目前口服藥物(3個(gè)月)
9. 近期用藥情況
10.

近3月是否減重

11.

近3月是否服用中藥(湯藥或成藥,如化滯柔肝顆粒、強(qiáng)肝膠囊、舒肝康膠囊等)或具有明確減肥、降脂、降糖作用的藥物(如奧利司他、利拉魯肽等)

12. 近期有無體檢異常的肝功能、血脂等其他指標(biāo)
13. 異常的肝功能、血脂報(bào)告單
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14. 近期是否服用過頭孢、阿莫西林類抗生素
15. 平時(shí)是否飲酒
16. 飲酒多少年:___年;
飲酒頻率:___次/周;
飲酒量:___兩/次,或___毫升/次;
酒精度數(shù):___度。
17.

近3月是否有影像學(xué)提示脂肪肝

18. 影像學(xué)提示脂肪肝報(bào)告單
選擇文件
感謝您的填寫,如能進(jìn)入研究,我們會(huì)按照?qǐng)?bào)名順序聯(lián)系您。
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