口岸黃熱病流行病學(xué)調(diào)查表

基本信息
1.姓名
2.性別
3.年齡
4.國(guó)籍
5.您目前從事的職業(yè)：
6.出境時(shí)間
7.入境時(shí)間
8.您此次旅行的主要目的是：
9.在華居住地
10.您的文化程度
健康相關(guān)情況
11.您是否有長(zhǎng)期慢性病史
12.您過去兩周是否出現(xiàn)過以下癥狀（可多選）
13.若出現(xiàn)上述癥狀，大概在旅行的第幾天開始出現(xiàn)：
14.您是否因上述癥狀就醫(yī)：
請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
請(qǐng)?zhí)顚懺\斷結(jié)果

流行病學(xué)因素調(diào)查

  1. 15.您在過去的2周內(nèi)是否去過熱帶或亞熱帶國(guó)家或地區(qū)？

  1. 16.您在該地區(qū)的詳細(xì)旅游行程：
第一天
  1. 日期
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第二天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第三天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第四天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第五天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第六天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第七天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第八天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第九天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第十天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第十一天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第十二天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第十三天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
旅行是否結(jié)束，如未結(jié)束請(qǐng)點(diǎn)擊填加“下一天行程”
第十四天
停留城市
住宿類型：
是否去過蚊蟲密集區(qū)域：
17.您在過去的2周內(nèi)是否接觸過可能攜帶黃熱病病毒的蚊蟲（如埃及伊蚊、白紋伊蚊等）或接觸過發(fā)熱、黃疸、出血、皮疹等癥狀的病人？
請(qǐng)?zhí)顚懢唧w接觸蚊蟲/病人情況（如有多例接觸史請(qǐng)分開填寫）
第一例
您接觸的是蚊蟲還是病人
請(qǐng)選擇接觸過的蚊蟲種類

接觸地點(diǎn)（可多選）：

接觸時(shí)是否采取防蚊措施（可多選）：

請(qǐng)描述您接觸過的病人情況
是否還有接觸史
第二例
您接觸的是蚊蟲還是病人
請(qǐng)選擇接觸過的蚊蟲種類

接觸地點(diǎn)（可多選）：

接觸時(shí)是否采取防蚊措施（可多選）：

請(qǐng)描述您接觸過的病人情況
是否還有接觸史
第三例
您接觸的是蚊蟲還是病人
請(qǐng)選擇接觸過的蚊蟲種類

接觸地點(diǎn)（可多選）：

接觸時(shí)是否采取防蚊措施（可多選）：

請(qǐng)描述您接觸過的病人情況
18.近期有無在黃昏至黎明期間戶外活動(dòng)且未采取有效防蚊措施（如穿長(zhǎng)袖衣物、使用蚊帳、驅(qū)蚊劑等）
19.未采取有效防蚊措施（如穿長(zhǎng)袖衣物、使用蚊帳、驅(qū)蚊劑等）的原因:
20.您既往有無傳染過瘧疾、登革熱等蟲媒傳染病
21.您近期有無輸血獻(xiàn)血
22.您是否接種過黃熱病疫苗
請(qǐng)?zhí)顚懡臃N日期
請(qǐng)?zhí)顚懸呙缟a(chǎn)廠家
23.您通過哪些方式了解過黃熱病相關(guān)防治知識(shí)（可多選）
填表日期
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