放射性皮炎患者問(wèn)卷調(diào)查

請(qǐng)各位患者，按照自身實(shí)際情況進(jìn)行作答，謝謝配合！祝您早日康復(fù)。
1. 性別
2. 年齡
3. 身高（cm）、體重(Kg)
4. 婚姻狀況
5. 文化程度
6. 工作情況
7. 居住情況
8. 是否吸煙
9. 家庭所在地
10. 家庭人均月收入
11. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
12. 性格
13. 慢性病史（糖尿病、高血壓等）
14. 是否有皮膚性疾病
15. 疾病臨床分期
16. 是否轉(zhuǎn)移
17. 放射性皮炎分級(jí)
18. 是否同步化療
19. 放射部位
20. 放療方式
21. 放射次數(shù)，每次 （）分鐘
22. 放射劑量: Gy
1、因?yàn)槲业募膊。腋械礁星樯虾蛣e人有距離。
2、因?yàn)槲业募膊?，我感到被一些事情（或活?dòng)）排除在外。
3、因?yàn)槲业募膊?，我在社交?chǎng)合感到難為情。
4、因?yàn)槲业募膊?，我?dān)心別人對(duì)我的態(tài)度。
5、疾病對(duì)我外貌的影響使我不開(kāi)心。
6、因?yàn)槲业募膊。３终麧嵏蓛魧?duì)我來(lái)說(shuō)很難。
7、因?yàn)槲业募膊?，我?dān)心自己是別人的負(fù)擔(dān)。
8、我對(duì)我的疾病感到難為情。
9、因?yàn)樯眢w活動(dòng)障礙，我感到難為情。
10、我講話(huà)時(shí)感到難為情。
11、因?yàn)槲业募膊?，我感到跟別人不一樣。
12、我易于因?yàn)樽约旱膯?wèn)題而責(zé)備自己。
13、我回避交新的朋友以避免告訴別人我的病。
14、因?yàn)槲业募膊?，一些人和我在一起時(shí)看起來(lái)不自在。
15、因?yàn)槲业募膊。行┤硕惚芪摇?/legend>
16、因?yàn)槲业募膊?，人們?duì)我是不友善的。
17、因?yàn)槲业募膊?，人們?nèi)⌒ξ摇?/legend>
18、因?yàn)槲业募膊?，人們避免看我?/legend>
19、因?yàn)槲业募膊?，陌生人?ài)盯著我看。
20、因?yàn)槲业募膊?，我得到了不公平的?duì)待。
21、因?yàn)槲业募膊?，人們易于忽略我的?yōu)點(diǎn)。
22、有些人表現(xiàn)地好像我得這個(gè)病是我的錯(cuò)一樣。
23、和我有同樣疾病的人們，當(dāng)他們老板發(fā)現(xiàn)他們患病時(shí)，失去了工作。
24、因?yàn)楦嬖V他（她）們我有這個(gè)疾病，我失去了朋友。
1．從我的意識(shí)中排除令人苦惱的想法
2．利用放松來(lái)減輕我的焦慮
3．主動(dòng)尋找方法來(lái)緩解壓力
4．做事情來(lái)幫助我克服當(dāng)前的情緒困擾
5．即使是當(dāng)我感覺(jué)不好時(shí)，我也會(huì)努力緩解壓力
6．設(shè)法控制疾病相關(guān)的焦慮，不讓它發(fā)展到無(wú)法控制的程度
7．想想那些比我年輕的人都生病了，自己的身體狀況還算是好的了
8．通過(guò)關(guān)注與我疾病不相關(guān)的事情來(lái)減輕我的焦慮
9．相信壓力是可以被控制的
10．醫(yī)生推薦的治療方法中選擇到一種適合我自己的方法
11．能對(duì)于自己的治療方法做出選擇
12．能自己決定接受或者不接受治療
13．自從生病后，仍能體驗(yàn)到生活的樂(lè)趣
14．能為自己做些特別的事情讓生活更美好
15．相信自己能夠應(yīng)付疾病壓力
16．盡自己的能力幫助其他病人度過(guò)疾病和治療
17．相信治療還沒(méi)有那么糟
18．使自己的壓力控制在健康的范圍內(nèi)
19．關(guān)注生活中其他重要的事情
20．相信我能夠找到自我內(nèi)在的力量信仰，意志等來(lái)治療
21．相信自己一定會(huì)戰(zhàn)勝疾病
22．找到一種方法來(lái)幫助我度過(guò)這段困難時(shí)間
23．我對(duì)于自己的健康狀態(tài)，持有積極的態(tài)度
24．做事情幫助我克服當(dāng)前軀體上的困擾
25．做事情來(lái)控制我的疲乏
26．如果我感到郁悶，我會(huì)想辦法自我調(diào)整
27．能夠積極應(yīng)對(duì)治療的副作用
28．能正確應(yīng)對(duì)疾病和治療所帶來(lái)的沮喪情緒
1.擔(dān)心照顧者因?yàn)槲叶绊懡】?nbsp;
2.我擔(dān)心照顧者因幫助我而承受過(guò)多的責(zé)任 
3.我認(rèn)為照顧我需要花費(fèi)過(guò)多的費(fèi)用 
4.我感到我是照顧者的“大麻煩” 
5.我感到我是照顧者的負(fù)擔(dān) 
6.我感到因我的疾病照顧者隨時(shí)需面對(duì)很多事情 
7.我對(duì)被照顧者提出要求而感到內(nèi)疚
8.我認(rèn)為我給我的照顧者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)困難 
9.我認(rèn)為我的照顧者對(duì)我的照顧超出他們的能力
10.我擔(dān)心照顧者的身體不能應(yīng)付照護(hù)我的需求
1.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚瘙癢、酸痛、痛或者刺痛的程度是怎樣的?
2.在過(guò)去一星期里，你因?yàn)槠つw問(wèn)題而產(chǎn)生尷尬或者太注意自己的程度怎樣呢?
3.在過(guò)去一個(gè)星期里，你在上街購(gòu)物，打掃屋子或者花園(院子)的時(shí)候，皮膚問(wèn)題對(duì)你的影響多大?
4.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚問(wèn)題對(duì)你選擇衣服方面的影響有多大?
5.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚問(wèn)題對(duì)你的社交或者休閑生活的影響有多大?
6.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚對(duì)你做運(yùn)動(dòng)造成的困難有多大?
7.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚有沒(méi)有妨礙到你的工作或者學(xué)習(xí)?
8.過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚問(wèn)題引起你同配偶或者同好朋友或者親戚之間的問(wèn)題有多大?
9.在過(guò)去一個(gè)星期里，你的皮膚問(wèn)題引起性方面的困難有多大?
10.在過(guò)去一個(gè)星期里，皮膚護(hù)理帶給你的問(wèn)題有多大?譬如搞得屋子里很亂或者用了很長(zhǎng)時(shí)間。
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