唐山市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)——手術(shù)科室（25.4月）

醫(yī)務(wù)科月質(zhì)控
1. 基本信息：
患者姓名：
病案號：
入院時間：
管床醫(yī)師：
檢查人：
質(zhì)控月份
2. 內(nèi)科
3. 外科
首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制
4. 首次病程記錄書寫是否及時（1分）
5. 首次病程記錄是否審簽（1分）
6. 首程記錄既往史或既往史描述情況（1分）
7. 患者入院后，醫(yī)務(wù)人員在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并有記錄。（2分）
8. 入院記錄書寫是否及時（1分）
9. 入院記錄書寫是否及時審簽（1分）
10. 入院記錄補充診斷書寫是否及時（1分）
11. 首程中高血壓病分級是否明確（1分）
12. 初步診斷，診斷依據(jù)是否充足（1分）
13. 首程是否有一般查體內(nèi)容（1分）
14. 腫瘤診斷是否明確分期（2分）
三級醫(yī)師查房制度
15. 經(jīng)治醫(yī)師是否在規(guī)定時限內(nèi)接診（1分）
16. 各級醫(yī)師是否在規(guī)定時限內(nèi)查房（1分）
17. 病程是否記錄醫(yī)囑用藥（包含化療方案）（1分）
18. 運行病歷及時打?。?分）
19. 上級醫(yī)師查房病程記錄審簽是否及時（1分）
20. 病歷是否存在復(fù)制粘貼（1分）
21. 病歷是否存在提前書寫問題（1分）
22. 檢查、檢驗異常結(jié)果是否分析處理（1分）
23. 異常結(jié)果是否請相關(guān)科室會診（1分）
24. 病程記錄補充診斷是否及時（1分）
25. 病程記錄修正診斷是否及時（1分）
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)
26. 科室是否培訓(xùn)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等（5分）
27. 參加人員
28. 培訓(xùn)主題、時間等
疑難病例討論
29. 當(dāng)月是否有疑難病例討論
30. 一周以上診斷不明，病重、病?；颊呤欠癜匆?guī)定進行討論（1分）
31. 討論是否全科進行討論（1分）
32. 護士長是否參加（1分）
33. 是否有主持人審核確認(rèn)（1分）
會診制度
34. 是否請會診
35. 請會診次數(shù)
36. 請會診科室（一）
37. 是否開立醫(yī)囑（一）（1分）
38. 是否在規(guī)定時限內(nèi)會診（一）（1分）
39. 會診后醫(yī)囑是否落實（一）（1分）
40. 會診意見是否在病程記錄中體現(xiàn)（一）（1分）
41. 請會診科室（二）
42. 是否開立醫(yī)囑（二）（1分）
43. 是否在規(guī)定時限內(nèi)會診（二）（1分）
44. 會診后醫(yī)囑是否落實（二）（1分）
45. 會診意見是否在病程記錄中體現(xiàn)（二）（1分）
46. 請會診科室（三）
47. 是否開立醫(yī)囑（三）（1分）
48. 是否在規(guī)定時限內(nèi)會診（三）（1分）
49. 會診后醫(yī)囑是否落實（三）（1分）
50. 會診意見是否在病程記錄中體現(xiàn)（三）（1分）
51. 轉(zhuǎn)科病歷是否請相關(guān)科室會診（1分）
交接班記錄本
52. 書寫是否規(guī)范（1分）
53. 交班內(nèi)容是否齊全（1分）
死亡病例討論
54. 是否有死亡病例
55. 死亡病例是否按規(guī)定討論（1分）
患者合法權(quán)益
56. 各類知情同意書是否精確到時分1分）
57. 用藥協(xié)議書是否勾選（1分）
58. 檢查協(xié)議書是否勾選（1分）
59. 高值耗材，耗材貼是否粘貼（1分）
60. 貴重藥品、臨床用血是否履行告知（1分）
61. 是否告知替代診療方案（1分）
62. 免疫治療、特殊用藥等知情同意是否告知（1分）
63. 授權(quán)委托書患者或家屬是否按手?。?分）
64. 授權(quán)委托書與各項知情同意書是否一致（1分）
病情評估
65. 患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院前、病情變化時是否有評估（1分）
66. 評估人資質(zhì)是否合格（1分）
67. 評估內(nèi)容是否完整（病史、體格檢查、影像與檢驗等資料）（1分）
危急值管理制度
68. 是否有危急值
69. 危急值登記本登記記錄是否及時、規(guī)范（1分）
70. 抽查一份危急值病歷，醫(yī)囑是否有應(yīng)答（1分）
71. 抽查一份危急值病歷，病程記錄是否有記錄（1分）
72. 危急值處理：是否在24小時內(nèi)病情評估及相關(guān)檢驗結(jié)果回報（1分）
73. 危急值是否記錄于醫(yī)師交接班記錄本（1分）
有創(chuàng)操作診療
74. 是否有有創(chuàng)操作
75. 有創(chuàng)操作次數(shù)
76. 有創(chuàng)操作名稱（一）
77. 有創(chuàng)操作病程記錄是否及時（一）（1分）
78. 是否有告知醫(yī)師簽字（一）（1分）
79. 知情告知是否有患者或家屬簽字（一）（1分）
80. 操作人員資質(zhì)是否符合要求（一）（1分）
81. 有創(chuàng)操作名稱（二）
82. 有創(chuàng)操作病程記錄是否及時（二）（1分）
83. 是否有告知醫(yī)師簽字（二）（1分）
84. 知情告知是否有患者或家屬簽字（二）（1分）
85. 操作人員資質(zhì)是否符合要求（二）（1分）
86. 有創(chuàng)操作名稱（三）
87. 有創(chuàng)操作病程記錄是否及時（三）（1分）
88. 是否有告知醫(yī)師簽字（三）（1分）
89. 知情告知是否有患者或家屬簽字（三）（1分）
90. 操作人員資質(zhì)是否符合要求（三）（1分）
91. 是否有手術(shù)
92. 手術(shù)次數(shù)
93. 是否為急診手術(shù)（一）
94. 是否為急診手術(shù)（二）
95. 是否為急診手術(shù)（三）
術(shù)前討論制度
96. 是否有術(shù)前討論（一）（7分）
97. 參加討論人員是否符合規(guī)定（一）（1分）
98. 討論內(nèi)容是否有臨床診斷（一）（1分）
99. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)替代方案（一）（1分）
100. 討論內(nèi)容是否有擬施行的手術(shù)方式（一）（1分）
101. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（一）（1分）
102. 討論內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（一）（1分）
103. 是否明確需要分次完成的手術(shù)（一）（1分）
104. 是否為四級手術(shù)（一）
105. 四級手術(shù)是否有多學(xué)科會診（3學(xué)科以上）（一）（1分）
106. 是否有術(shù)前討論（二）（7分）
107. 參加討論人員是否符合規(guī)定（二）（1分）
108. 討論內(nèi)容是否有臨床診斷（二）（1分）
109. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)替代方案（二）（1分）
110. 討論內(nèi)容是否有擬施行的手術(shù)方式（二）（1分）
111. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（二）（1分）
112. 討論內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（二）（1分）
113. 是否明確需要分次完成的手術(shù)（二）（1分）
114. 是否為四級手術(shù)（二）
115. 是否有多學(xué)科會診（3學(xué)科以上）（二）（1分）
116. 是否有術(shù)前討論（三）（7分）
117. 參加討論人員是否符合規(guī)定（三）（1分）
118. 討論內(nèi)容是否有臨床診斷（三）（1分）
119. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)替代方案（三）（1分）
120. 討論內(nèi)容是否有擬施行的手術(shù)方式（三）（1分）
121. 討論內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（三）（1分）
122. 討論內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（三）（1分）
123. 是否明確需要分次完成的手術(shù)（三）（1分）
124. 是否為四級手術(shù)（三）
125. 是否有多學(xué)科會診（3學(xué)科以上）（三）（1分）
手術(shù)風(fēng)險評估制度
126. 有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認(rèn)（一）（1分）
127. 有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認(rèn)（二）（1分）
128. 有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認(rèn)（三）（1分）
手術(shù)安全核查制度
129. 有無三方對手術(shù)安全核查表確認(rèn)手簽（一）（1分）
130. 有無三方對手術(shù)安全核查表確認(rèn)手簽（二）（1分）
131. 有無三方對手術(shù)安全核查表確認(rèn)手簽（三）（1分）
手術(shù)知情同意制度
132. 術(shù)前是否履行告知程序并簽署《手術(shù)知情同意書》（一）（10分）
133. 是否在規(guī)定時限內(nèi)履行知情同意（一）（1分）
134. 手術(shù)知情同意書是否精確到時分（一）（1分）
135. 術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)及手術(shù)醫(yī)囑開具是否按照時間順序依次簽訂（一）（1分）
136. 手術(shù)知情同意書術(shù)者或科主任是否簽字（一）（1分）
137. 患者＞60歲，手術(shù)知情同意書是否有特殊風(fēng)險說明（一）（1分）
138. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)指征（一）（1分）
139. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（一）（1分）
140. 告知內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（一）（1分）
141. 告知內(nèi)容是否有高值耗材的使用與選擇（一）（1分）
142. 告知內(nèi)容是否有可能的并發(fā)癥（一）（1分）
143. 告知內(nèi)容是否有其他可提供選擇的診療方法（一）（1分）
144. 腫瘤手術(shù)是否以病理診斷作為決定手術(shù)的方式（一）（1分）
145. 術(shù)前是否履行告知程序并簽署《手術(shù)知情同意書》（二）（10分）
146. 是否在規(guī)定時限內(nèi)履行知情同意（二）（1分）
147. 手術(shù)知情同意書是否精確到時分（二）（1分）
148. 術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)及手術(shù)醫(yī)囑開具是否按照時間順序依次簽訂（二）（1分）
149. 手術(shù)知情同意書術(shù)者或科主任是否簽字（二）（1分）
150. 患者＞60歲，手術(shù)知情同意書是否有特殊風(fēng)險說明（二）（1分）
151. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)指征（二）（1分）
152. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（二）（1分）
153. 告知內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（二）（1分）
154. 告知內(nèi)容是否有高值耗材的使用與選擇（二）（1分）
155. 告知內(nèi)容是有可能的并發(fā)癥（二）（1分）
156. 告知內(nèi)容是否有其他可提供選擇的診療方法（二）（1分）
157. 腫瘤手術(shù)是否以病理診斷作為決定手術(shù)的方式（二）（1分）
158. 術(shù)前是否履行告知程序并簽署《手術(shù)知情同意書》（三）（10分）
159. 是否在規(guī)定時限內(nèi)履行知情同意（三）（1分）
160. 手術(shù)知情同意書是否精確到時分（三）（1分）
161. 術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)及手術(shù)醫(yī)囑開具是否按照時間順序依次簽訂（三）（1分）
162. 手術(shù)知情同意書術(shù)者或科主任是否簽字（三）（1分）
163. 患者＞60歲，手術(shù)知情同意書是否有特殊風(fēng)險說明（三）（1分）
164. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)指征（三）（1分）
165. 告知內(nèi)容是否有手術(shù)風(fēng)險（三）（1分）
166. 告知內(nèi)容是否有不同術(shù)式的利弊（三）（1分）
167. 告知內(nèi)容是否有高值耗材的使用與選擇（三）（1分）
168. 告知內(nèi)容是有可能的并發(fā)癥（三）（1分）
169. 告知內(nèi)容是否有其他可提供選擇的診療方法（三）（1分）
170. 腫瘤手術(shù)是否以病理診斷作為決定手術(shù)的方式（三）（1分）
術(shù)后管理相關(guān)規(guī)定
171. 手術(shù)醫(yī)師是否按規(guī)定時限及要求書寫手術(shù)記錄（一）（1分）
172. 介入手術(shù)記錄是否填寫放射用量（一）（1分）
173. 手術(shù)醫(yī)師是否在規(guī)定時限內(nèi)完成術(shù)后相關(guān)病程記錄（一）（1分）
174. 術(shù)后并發(fā)癥是否進行處理并有相關(guān)處理記錄（一）（1分）
175. 是否為植入物相關(guān)手術(shù)（一）
176. 手術(shù)記錄是否詳細(xì)記錄植入物相關(guān)內(nèi)容（一）（1分）
177. 植入物知情同意書（一）（1分）
178. 手術(shù)信息（一）：
手術(shù)名稱
手術(shù)級別
術(shù)者
麻醉方式
麻醉醫(yī)師
179. 手術(shù)醫(yī)師是否按規(guī)定時限及要求書寫手術(shù)記錄（二）（1分）
180. 介入手術(shù)記錄是否填寫放射用量（二）（1分）
181. 手術(shù)醫(yī)師是否在規(guī)定時限內(nèi)完成術(shù)后相關(guān)病程記錄（二）（1分）
182. 術(shù)后并發(fā)癥是否進行處理并有相關(guān)處理記錄（二）（1分）
183. 是否為植入物相關(guān)手術(shù)（二）
184. 手術(shù)記錄是否詳細(xì)記錄植入物相關(guān)內(nèi)容（二）（1分）
185. 植入物知情同意書（二）（1分）
186. 手術(shù)信息（二）：
手術(shù)名稱
手術(shù)級別
術(shù)者
麻醉方式
麻醉醫(yī)師
187. 手術(shù)醫(yī)師是否按規(guī)定時限及要求書寫手術(shù)記錄（三）（1分）
188. 介入手術(shù)記錄是否填寫放射用量（三）（1分）
189. 手術(shù)醫(yī)師是否在規(guī)定時限內(nèi)完成術(shù)后相關(guān)病程記錄（三）（1分）
190. 術(shù)后并發(fā)癥是否進行處理并有相關(guān)處理記錄（三）（1分）
191. 是否為植入物相關(guān)手術(shù)（三）
192. 手術(shù)記錄是否詳細(xì)記錄植入物相關(guān)內(nèi)容（三）（1分）
193. 植入物知情同意書（三）（1分）
194. 手術(shù)信息（三）：
手術(shù)名稱
手術(shù)級別
術(shù)者
麻醉方式
麻醉醫(yī)師
非計劃再次手術(shù)管理
195. 是否存在非計劃再次手術(shù)
196. 非計劃再次手術(shù)有無科室討論（1分）
197. 非計劃再次手術(shù)是否上報（1分）
198. 非計劃再次手術(shù)是否有原因分析和防范措施（1分）
住院超30天患者管理
199. 是否有住院超30天
200. 住院超過30天患者是否有科室大查房（1分）
201. 住院超過30天患者是否上報（1分）
202. 住院超過30天患者是否有原因分析和防范措施（1分）
轉(zhuǎn)科制度
203. 是否有轉(zhuǎn)科
204. 轉(zhuǎn)出科室是否寫好轉(zhuǎn)科記錄（1分）
205. 病歷相關(guān)資料是否隨病人一起轉(zhuǎn)送至轉(zhuǎn)入科室（1分）
206. 轉(zhuǎn)入科室是否在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄（1分）
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