心身健康與睡眠評估表
一、基本信息
1. 性別
男
女
2. 你的年級
大一
大二
大三
大四
3. 最近一個月是否經(jīng)歷重大壓力事件
是
否
二、睡眠質(zhì)量評估
4. 通常幾點(diǎn)入睡
22:00前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00后
5. 入睡所需時間
≤10分鐘
10-30分鐘
30-60分鐘
>60分鐘
6. 夜間醒來次數(shù)
無
1-2次
3-4次
≥5次
7. 是否使用電子設(shè)備直到入睡
是
否
8. 睡眠時長(不含午休)
≥7小時
6-7小時
4-5小時
<4小時
9. 自我評價睡眠質(zhì)量
非常好
較好
一般
較差/非常差
10. 早晨醒來的精神狀態(tài)
精力充沛
一般
困倦
非常疲憊
11. 白天是否感到嗜睡
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
12. 是否因睡眠不足影響學(xué)習(xí)/生活
是
否
三、焦慮水平評估
13. 感到緊張、焦慮或煩躁
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
○幾乎每天
14. 難以控制擔(dān)憂
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
15. 對多種事情過度擔(dān)心
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
16. 放松困難
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
17. 坐立不安
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
18. 易怒或易激惹
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
19. 害怕發(fā)生可怕的事情
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
四、抑郁程度評估
20. 做事缺乏興趣或樂趣
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
21. 情緒低落、沮喪或絕望
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
22. 睡眠問題(失眠或嗜睡)
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
23. 感到疲倦或精力不足
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
24. 食欲不振或暴飲暴食
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
25. 自我否定或自責(zé)
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
26. 注意力難以集中
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
27. 動作/語言遲緩或煩躁不安
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
28. 有自殺或自傷念頭
完全不會
幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天
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