患者主官整體營養(yǎng)評(píng)估量表（PG-SGA）

我們很希望了解您術(shù)后健康狀況和生活質(zhì)量，請(qǐng)回答以下問題圈出最適合您的答案，請(qǐng)選出符合您個(gè)人狀況的選項(xiàng)，我們將對(duì)您所提供的資料絕對(duì)保密。

基本信息：

姓名：
年齡:
性別：
住院號(hào)：
主管醫(yī)生
身高（cm）：

手術(shù)情況

（1）手術(shù)時(shí)間

（2）手術(shù)名稱

腹腔鏡全胃切除+胃周淋巴結(jié)清掃+食管空腸R-Y吻合腹腔鏡全胃切除+食管小腸弓下吻合術(shù)腹腔鏡全胃切除+食管-空腸吻合術(shù)腹腔鏡全胃切除+胃周淋巴結(jié)清掃全胃切除+食管空腸吻合術(shù)全胃切除+胃周淋巴結(jié)清掃腹腔鏡胃大部分切除胃大部分切除+胃-空腸吻合腹腔鏡胃大部分切除+胃-空腸吻合胃大部分切除伴胃-空腸吻合術(shù)（Billrother Ⅱ式手術(shù)）

1.體重

（1）以往及目前體重情形：

我目前的體重（KG）：
一個(gè)月前我體重大約(KG)：
六個(gè)月前我體重大約（KG）:

（2）在過去兩周內(nèi)我的體重呈現(xiàn):

減少(1 分)沒有改變(0 分)增加(0 分)

2．進(jìn)食情況

（1）在過去的一個(gè)月例，我的進(jìn)食情況與平時(shí)情況相比:

無變化（0分）大于平常（0分）小于平常（1分）

（2）我目前進(jìn)食:

正常飲食(0 分)正常飲食，但比正常情況少(1 分)進(jìn)食少量固體食物(2 分)只能進(jìn)食流質(zhì)食物(3分)只能口服營養(yǎng)制劑(3分)幾乎吃不下食物(4分)只能依賴管飼或靜脈營養(yǎng)(0分)

3．癥狀

近2周來，我有以下的問題，影響我的飲食:

沒有飲食問題(0分)惡心(1分)口干(1分)便秘(1分)食物沒有味道(1分)食物氣味不好(1分)吃一會(huì)兒就飽了(1分)其他(如抑郁、經(jīng)濟(jì)問題、牙齒問題)(1分)口腔潰瘍(2分)吞咽困難(2分)腹瀉(3分)嘔吐(3分)疼痛(部位)（3分）沒有食欲，不想吃飯(3分)

4．活動(dòng)和身體功能

過去的一個(gè)月，我的活動(dòng):

正常，無限制(0分)與平常相比稍差，但尚能正?；顒?dòng)(1分）多數(shù)時(shí)候不想起床活動(dòng)，但臥床或坐著時(shí)間不超過12H(2分)活動(dòng)很少，一天多數(shù)時(shí)間臥床或坐著(3分)幾乎臥床不起，很少下床(3分)

5．合并疾病

腫瘤(1分)艾滋病(1分)呼吸或心臟疾病惡液質(zhì)(1分)存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡(1分)創(chuàng)傷(1分)

年齡是否超過65歲

是（1分）否（0分）

6．應(yīng)激

（1）發(fā)熱

無(0分)37.2~38.3℃（1分）38.3 ~38.8 ℃(2 分)大于38.8℃(3分)

（2）發(fā)熱持續(xù)時(shí)間

無(0分)小于72h(1分)等于72h(2分)大于72h（3分）

（3）是否用激素(強(qiáng)的松)

無(0分)低劑量(<10mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)(1分)中劑量(10mg/d~30mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)(2分)大劑量(>30mg/d強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素)(3分)

應(yīng)激評(píng)估總分

0分1分2分3分

7.體格檢查（查體判斷）

肌肉情況:

沒有異常(0分)輕度異常(1分)中度異常(2分)嚴(yán)重異常(3分)

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