過敏問題評(píng)估

1.性別

男女

2.年齡，體重（kg）：

3.過敏史有多久

1年以內(nèi)1-3年3-10年10年以上

4.過敏類型

常年性季節(jié)性過敏源觸發(fā)性慢性食物過敏 / 不耐受

5.過敏源是什么

6.主要癥狀

鼻部癥狀，鼻塞，流鼻涕，打噴嚏眼部癥狀，紅，腫，癢，流淚，揉眼睛濕疹，瘙癢，紅，起疹子蕁麻疹，瘙癢，紅腫，風(fēng)團(tuán)，劃痕皮炎，紅，干，癢，脫皮咳嗽/支氣管/哮喘/咳嗽變異性哮喘，胸悶，憋氣，喘生長發(fā)育遲緩，睡覺不踏實(shí)抽動(dòng)，多動(dòng)，情緒不佳其他

7.癥狀發(fā)作頻率

每日持續(xù)每周3次?每月數(shù)次

8.居住環(huán)境特征

潮濕環(huán)境新裝修房屋養(yǎng)寵物臨街房地毯使用無以上情況

9.工作性質(zhì)以及環(huán)境

需要熬夜體力勞動(dòng)久坐辦公室粉塵環(huán)境無以上情況

10.消化系統(tǒng)狀況

排便頻率，形態(tài)
常見不適(胃脹，反酸，腸鳴，便秘，腹瀉)
飲食偏好（生冷辛辣高蛋白正常）

11.有無以下睡眠問題？

失眠多夢(mèng)易醒睡眠質(zhì)量較好睡覺不踏實(shí)，翻來覆去

12.就寢習(xí)慣通常幾點(diǎn)休息？

10點(diǎn)前10點(diǎn)~12點(diǎn)12點(diǎn)以后

13.運(yùn)動(dòng)頻率

幾乎不運(yùn)動(dòng)每周1-3次幾乎每天運(yùn)動(dòng)

14.心理壓力自我評(píng)估

低中高

15.日均飲水量

1500ml以下（不足5杯)1500-2000毫升（5-8杯）2000毫升以上（9杯以上）

16.既往健康史

重大病史
家族過敏史
近期檢測(cè)報(bào)告

17.個(gè)性化調(diào)理訴求

18.用藥情況

使用藥物名稱
藥物用量

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