2天2夜 家長填寫

尊敬的家長，您好！本問卷旨在深入了解營員的學(xué)習(xí)狀況，以便我們更好地提供個性化指導(dǎo)。
本問卷旨在了解營員的學(xué)習(xí)、心理、娛樂習(xí)慣及學(xué)習(xí)問題等。我們承諾嚴(yán)格保護(hù)營員的隱私，確保信息僅用于教育優(yōu)化，助力現(xiàn)場一對一交流，促進(jìn)孩子成長。感謝您的支持與配合！
第一部分:營員基本情況
1. 營員姓名：
2. 性別
3. 身份證號
4. 就讀學(xué)校（含城市）
5. 新學(xué)期就讀年級
6. 薄弱科目
7. 您為孩子規(guī)劃的高中目標(biāo)學(xué)校/大學(xué)目標(biāo)學(xué)校
8. 中/高考時間（年月）
9. 在學(xué)?；虬嗉墦?dān)任什么職務(wù)
10. 最近一次考試，班級排名
11. 最近一次考試，年級排名（不知道可寫：無）
12. 各科學(xué)情調(diào)查（舉例，語文考了80分，滿分100分，請?zhí)顚?0/100）
13. 每天使用手機(jī)情況調(diào)研（手機(jī)誰管理，管理規(guī)則）
14. 每天娛樂項(xiàng)目和運(yùn)動情況調(diào)研
15. 營員愛好、性格及需關(guān)注點(diǎn)？有什么要提醒老師的？
16. 營員身體狀況描述
17. 營員是否有如下癥狀或疾病，需要特殊照顧
18. 營員是否在身體（藥物等）、情緒（敏感等）上需要特殊照顧，請說明
19. 營員是否有不合群/易怒等各種情況，請具體說明。
20. 家長姓名
21. 家長微信號/微信名
22. 家長聯(lián)系電話
23. 營員本人的微信號（非必填）
第二部分:學(xué)習(xí)動力情況
24. 每天都閱讀教材、及時復(fù)習(xí)，并能寫筆記總結(jié)歸納
25. 每天都進(jìn)行錯題總結(jié)
26. 腦袋聰明，就是不愛學(xué)習(xí)
27. 從老師了解到，營員上課聽講不專心，經(jīng)常走神發(fā)呆，不能全神貫注 
28. 由于各種原因，營員經(jīng)常出現(xiàn)困倦，早晨起床困難等情況
29. 意志力薄弱，不能吃苦，遇到困難容易退縮
30. 作業(yè)拖延，邊做邊玩，經(jīng)常做到很晚
31. 不愛思考，遇到難題就容易放棄，缺乏鉆研精神
32. 考試時間不夠，解題速度慢
33. 考試成績不穩(wěn)定，忽高忽低
34. 以下哪些描述最符合你目前的學(xué)習(xí)情況？
35. 課余時間營員主要用于?
第三部分:影響學(xué)習(xí)的因素
36. 平時喜歡玩游戲
37. 營員是否玩“第五人格”這個游戲？請文字說明。
38. 營員是否看《三體》等一些暗黑、邪幻、風(fēng)水小說？請文字說明。
39.

通常喜歡看哪類手機(jī)短視頻內(nèi)容

40.

在網(wǎng)絡(luò)上占用的時間主要用于做什么?

41. 周中和周末，分別在手機(jī)上使用的時長？可以具體描述一下
42. 是否對二次元等虛幻文化有特別的喜好或迷戀？
43. 喜歡看小說的類別：
44. 營員是否喜歡課外閱讀（中英都可），具體說出來3本書的名字？
45. 您認(rèn)識到的其他會影響您的營員學(xué)習(xí)的因素：
第四部分:情緒價值
46. 日常陪伴中，我更傾向于哪種方式？（以陪伴營員最多的家長角色來回答這道題）
47.

營員是否曾向您表達(dá)過自己感覺不被家長尊重、理解或愛的情緒？

48. 營員是否聽父母的話，如不聽可簡單舉例說明？
49. 營員和父母的關(guān)系如何？如果不和，最大的矛盾點(diǎn)在哪里，可展開說明。 
50. 營員在學(xué)校與同學(xué)相處得如何？
51. 是否有談戀愛？家長是否支持？
52. 有沒有特別喜歡或崇拜某個明星，或者對某個東西特別著迷？
53. 營員是否經(jīng)歷過嚴(yán)重的心理傷害事件？
54. 營員是否有怕黑或其他特定的害怕和恐懼表現(xiàn)？
55. 營員是否膽小怯懦、不自信，焦慮、郁悶
56. 營員是否有焦慮、自卑、自閉、躁郁等較為嚴(yán)重的情況（影響上學(xué)及人際關(guān)系等，有則說明情況）
57. 營員是否常常悲傷或不開心，經(jīng)常自責(zé)，感到內(nèi)疚
58. 營員是否容易暴怒或罵人？
59. 營員是否會罵父母？
60. 營員有抽煙喝酒去酒吧等習(xí)慣嗎？（具體說明）
61. 您了解到營員是否會有騙人行為？
62. 其他會影響營員學(xué)習(xí)的情緒問題，可以描述一下？
第五部分 其他
63. 您認(rèn)為還有哪些方面是我們應(yīng)該提前了解或關(guān)注的，以便更好地理解和支持營員？
64. 您對營員的未來有何期望和規(guī)劃？
65. 通過營會想讓營員提升或改變的地方？
66. 從何渠道了解我們營會，具體到推薦人
67. 是否已繳費(fèi)或交了定金
感謝家長的細(xì)致填寫！ 
溫馨提示：此問卷是由家長填寫的，仍然有兩項(xiàng)“營員測試”是由營員來完成的，請與您的推薦人聯(lián)系，盡快完成測試，并將測試的結(jié)果截圖發(fā)給“動力營服務(wù)號”微信。
讓我們共同助力，見證營員的成長與飛躍。
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