老年人居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷
1. 您的年齡:
60歲以下
60-69歲
70-79歲
80歲以上
2. 您的居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
其他
3. 您的健康狀況:
生活完全自理
需部分協(xié)助（如做飯，清潔）
需長期護理
患有慢性疾病
4. 您的經(jīng)濟來源主要為:
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
其他
5. 您是否了解所在社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務（如助餐，家政，醫(yī)護等）？
非常了解
了解一些
完全不了解
6. 您使用過一下哪些服務？
上門家政
送餐服務
健康檢查
緊急呼叫
康復護理
文娛活動
從未使用過
7. 您認為最需要的居家養(yǎng)老服務是？
生活照料（家政，送餐）
醫(yī)療護理
精神關懷（陪聊，活動）
安全監(jiān)護（智能設備）
其他
8. 您每個月的收入為:
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
9. 您能接受的每月養(yǎng)老服務支出約為:
500元以下
500-1000元
1000元以上
無力承擔
10. 您所在社區(qū)是否配備一下設施？
老年食堂
日間照料中心
醫(yī)療站
活動室/圖書室
無障礙設施
無相關設施
11. 您使用社區(qū)養(yǎng)老設施的頻率是？
每天
每周幾次
偶爾
從未使用
12. 您是否了解政府針對居家養(yǎng)老的補貼政策（如高齡津貼，護理補貼）？
清楚了解
聽說過但不清楚
完全不知道
13. 您認為目前居家養(yǎng)老服務設施在哪些方面需要改進？
設施種類不夠豐富
設施質(zhì)量有待提高
設施分布不夠合理
設施使用不方便
其他
14. 您認為政府在居家養(yǎng)老服務政策方面做的怎么樣？
非常好，政策完美
比較好，有一定的幫助
一般，政策落實不到位
不太好，政策不夠完善
非常不好，沒有感受到政策支持
15. 您在居家養(yǎng)老過程中遇到的最大困難是？
生活自理困難
醫(yī)療保障不足
精神孤獨
經(jīng)濟壓力大
其他
16. 您對現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務的整體滿意度是？
非常滿意
基本滿意
一般
不滿意
17. 您最希望政府或社區(qū)在哪些方面改進？
降低服務費用
增加服務人員
加強服務監(jiān)管
提供智能設施
組織社交活動
18. 您對居家養(yǎng)老服務的未來發(fā)展有什么期望？
提高服務質(zhì)量
增加服務項目
降低服務費用
加強人員培訓
改善服務設施
其他（請注明）
19. 您是否愿意嘗試智能養(yǎng)老設備？（如緊急呼叫手環(huán)，健康檢測儀）
愿意
不愿意（原因:）
20. 其他建議或需求
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