韶關市留守兒童、困境兒童基礎信息收集表（表1）

使用說明：
1.本問卷僅用于韶關市留守兒童、困境兒童及其家庭的基本信息收集。
2.本問卷的主要使用者為：韶關市村（居）兒童主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）兒童督導員、未成年人保護社會工作者、其他從事未成年人保護工作的工作人員。
1.1 兒童個人情況
使用說明：
1.本問卷所稱“留守兒童”指父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監(jiān)護能力，未滿十六周歲的未成年人。
在認定留守兒童時，需要注意的事項有：
①留守兒童父母外出務工時限按連續(xù)6個月以上（偶爾回家探親、休假的，應不影響連續(xù)務工時間）認定；
②父母外出務工地點一般按照跨縣域標準認定；
③父母另一方無監(jiān)護能力指：兒童的父親或母親符合重殘、重病、失聯(lián)、被遣送（驅逐）出境、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施等情形，經綜合判斷，確實難以履行監(jiān)護職責的。

2.本問卷所稱“困境兒童”包括如下六類：
①孤兒(含艾滋病病毒感染兒童);
②事實無人撫養(yǎng)兒童；
③困難家庭兒童：指最低生活保障家庭、最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭中的兒童，以及特困人員中的兒童；
④重殘兒童：指一級、二級殘疾和三級、四級精神、智力殘疾的兒童；
⑤兜底監(jiān)護兒童：指依據未成年人保護法需民政部門長期監(jiān)護和臨時監(jiān)護的兒童；
⑥法律法規(guī)規(guī)章、上級政策文件及市、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他類型。

3.如同一個家庭內，有不止一位留守兒童、困境兒童，則須為每名兒童填寫此表。
一、兒童基本信息
1. 兒童的姓名：
2. 兒童的性別：
3. 兒童的類型為：
4. 困境兒童的具體類型為：
5. 兒童的出生年月日：
6. 兒童的年齡：
（請注意留守兒童的年齡＜16）
7. 兒童身份證后六位數為：
8. 兒童的民族：
請選擇
9. 兒童的戶籍所在地：
10. 兒童現居住地址:
11. 如上一題未找到兒童現居住村居信息，請按照“區(qū)/縣-鎮(zhèn)/街-村/社區(qū)”的格式進行填寫：
12. 兒童是否為獨生子女：
13. 兒童親生兄弟姐妹的數量（不包括被評估兒童在內）為：
14. 兒童親生兄弟姐妹的基本情況：
（如一個家庭有多名兒童需要評估的，第一個兒童需填寫表1的所有內容，第二個及之后的兒童此題可跳過不填）
15. 填表人姓名：
16. 填表人職務：
17. 填表人聯(lián)系電話：
18. 填表時間：
19. 村（居）兒童主任姓名：
20. 村（居）兒童主任聯(lián)系電話：
二、兒童健康、就學、社會救助情況
（一）健康情況
21. 兒童健康情況：
22. 兒童是否殘疾：
23. 兒童有無殘疾證：
24. 殘疾類型為：
25. 視力殘疾等級為：
26. 聽力殘疾等級為：
27. 言語殘疾等級為：
28. 肢體殘疾等級為：
29. 智力殘疾等級為：
30. 精神殘疾等級為：
31. 是否在接受康復訓練：
32. 接受康復訓練每月的自付費用為多少元：
33. 是否配備矯治器：
34. 配備矯治器的情況：
（二）就學情況
35. 就學情況：
36. 學齡前就學情況：
37. 義務教育階段就學情況：
38. 高中就學情況：
39. 其他就學情況：
（三）社會救助情況
40. 接受社會救助的情況：
41. 醫(yī)療救助情況：
42. 教育救助情況：
43. 殘疾人補貼情況：
1.2 兒童家庭基本情況
44. 父親姓名：
45. 母親姓名：
一、兒童父母婚姻狀況
46. 父母當前婚姻狀況：
47. 父親是否再婚：
48. 母親是否再婚：
二、父親情況
49. 父親的當前狀況：
50. 父親失聯(lián)是否報案的情況：
51. 父親出生年月：
52. 父親聯(lián)系電話：
53. 父親的受教育程度：
54. 父親的戶籍所在地：
55. 父親現居住省市：
56. 父親現具體居住地址：
57. 父親的健康狀況：
58. 父親是否殘疾：
59. 父親有無殘疾證：
60. 父親的殘疾類型為：
61. 父親的視力殘疾等級：
62. 父親的聽力殘疾等級：
63. 父親的言語殘疾等級：
64. 父親的肢體殘疾等級：
65. 父親的智力殘疾等級：
66. 父親的精神殘疾等級：
67. 父親是否在接受康復訓練：
68. 父親接受康復訓練每月自負費用為多少元：
69. 父親是否配備矯治器：
70. 父親配備矯治器的情況：
71.

父親的就業(yè)狀況：

72. 父親外出務工時間：
73. 父親現外出務工地點：
74. 父親具體的就業(yè)情況：
75. 父親的具體職業(yè)為：
76. 過去一年，父親工作的月平均收入（單位：元）：
（包括所有工資、獎金、現金福利、實物補貼在內，并扣除了稅額和五險一金）
77. 過去一年，父親換過幾次工作：
78. 父親與兒童語音通話（不包括打視頻）的頻率為：
79. 父親每一次與兒童語音通話的時長平均為多少分鐘？
80. 父親與兒童視頻通話的頻率為：
81. 父親每一次與兒童視頻通話的時長平均為多少分鐘？
82. 父親接受社會救助的情況：
83. 父親醫(yī)療救助情況：
84. 父親殘疾人補貼情況：
三、母親情況
85. 母親的當前狀況
86. 母親失聯(lián)是否報案的情況：
87. 母親出生年月：
88. 母親聯(lián)系電話：
89. 母親的戶籍所在地：
90. 母親現居住省市：
91. 母親現具體居住地址：
92. 母親的受教育程度：
93. 母親的健康狀況：
94. 母親是否殘疾：
95. 母親有無殘疾證：
96. 母親的殘疾類型為：
97. 母親的視力殘疾等級：
98. 母親的聽力殘疾等級：
99. 母親的言語殘疾等級：
100. 母親的肢體殘疾等級：
101. 母親的智力殘疾等級：
102. 母親的精神殘疾等級：
103. 母親是否在接受康復訓練：
104. 母親接受康復訓練每月自負費用為多少元：
105. 母親是否配備矯治器：
106. 母親配備矯治器的情況：
107.

母親的就業(yè)狀況：

108. 母親外出務工時間：
109. 母親現外出務工地點：
110. 母親具體的就業(yè)情況：
111. 母親的具體職業(yè)為：
112. 過去一年，母親工作的月平均收入（單位：元）：
（包括所有工資、獎金、現金福利、實物補貼在內，并扣除了稅額和五險一金）
113. 過去一年，母親換過幾次工作：
114. 母親與兒童語音通話（不包括打視頻）的頻率為：
115. 母親每一次與兒童語音通話的時長平均為多少分鐘？
116. 母親與兒童視頻通話的頻率為：
117. 母親每一次與兒童視頻通話的時長平均為多少分鐘？
118. 母親接受社會救助的情況：
119. 母親醫(yī)療救助情況：
120. 母親殘疾人補貼情況：
四、家庭經濟情況
121. 兒童的家庭有無智能手機：
122. 兒童的家庭有無電視機：
123. 兒童的家庭經濟情況：
124. 困難家庭類別：
五、戶籍內其他同住親屬的情況
125. 兒童是否與父母同?。?/legend>
126. 戶籍內其他同住親屬的情況
（如一個家庭有多名兒童需要評估的，第一個兒童需填寫表1的所有內容，第二個及之后的兒童此題可跳過不填）
六、兒童的現居房情況
127. 居住狀況：
128. 房屋類型：
129. 房屋狀況：
1.3 兒童監(jiān)護人（照料人）基本情況
（請選擇目前實際照料兒童的一名成年人作為被評估人）
使用說明：
1.以下內容適用于“被評估人”為兒童的其他監(jiān)護人/委托照料人/實際照料人的情況。
 “其他監(jiān)護人”指兒童除父母外的其他法定監(jiān)護人。
 “委托照料人”指兒童的父母或其他監(jiān)護人因外出務工等原因，在一定期限內不能完全履行監(jiān)護職責，通過簽署委托照料書的方式，委托其代為照料、并具有照護能力的完全民事行為能力的個人。
 “實際照料人”指非兒童的父母、其他監(jiān)護人或委托照料人，但為兒童提供實際照料的個人。

2.如委托照料人/實際照料人不止一位，則每個人都須填寫此表。
130. 被評估人與兒童的關系：
131. 請說明被評估人與兒童的具體關系（是兒童的）：
一、被評估人基本信息
132. 被評估人姓名：
133. 被評估人性別：
134. 被評估人出生年月：
135. 被評估人的年齡：
136. 被評估人聯(lián)系電話：
137. 被評估人的戶籍所在地：
138. 被評估人現居住地址:
139. 如上一題未找到被評估人現居住村居信息，請按照“區(qū)/縣-鎮(zhèn)/街-村/社區(qū)”的格式進行填寫：
140. 被評估人受教育程度：
141. 被評估人的婚姻狀態(tài)：
142. 被評估人的就業(yè)狀況：
143. 被評估人的具體職業(yè)為：
144. 過去一年，被評估人工作的月平均收入（單位：元）：
（包括所有工資、獎金、現金福利、實物補貼在內，并扣除了稅額和五險一金）
145. 過去一年，被評估人換過幾次工作：
二、被評估人家庭情況
146. 被評估人家庭有無智能手機：
147. 被評估人家庭有無電視機：
148. 被評估人家庭經濟情況：
149. 被評估人困難家庭類別：
150. 被評估人是否與兒童同?。?/legend>
151. 被評估人的家庭成員基本信息：
（如一個家庭有多名兒童需要評估的，第一個兒童需填寫表1的所有內容，第二個及之后的兒童此題可跳過不填）
152. 居住狀況：
153. 房屋類型：
154. 房屋狀況：
其他補充內容
155. 兒童是否有納入醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）？
156. 兒童已接受關愛幫扶的情況:：
更多問卷 復制此問卷