老年人心理健康調(diào)查問卷

尊敬的患者：

       現(xiàn)邀請(qǐng)您參加“老年人心理健康多維評(píng)定量表漢化”的研究，作為本項(xiàng)目的參加者，您將被邀請(qǐng)?zhí)顚懸恍﹩柧恚蠹s需要時(shí)間5-10分鐘。目的是了解老年群體的心理健康需求，為制定精準(zhǔn)化干預(yù)策略提供循證依據(jù)。本次調(diào)查采用匿名的方式，答案沒有對(duì)錯(cuò)好壞之分，希望您按真實(shí)情況填寫。所得資料僅供學(xué)術(shù)研究之用，不會(huì)泄露您的任何個(gè)人信息及隱私，請(qǐng)放心作答。

       總共包含四部份問卷：一般資料調(diào)查表、老年人抑郁、焦慮、冷漠量表、社會(huì)支持量表及慢心病效能量表。為確保問卷完整性，請(qǐng)逐一填寫，如有任何問題請(qǐng)與研究員進(jìn)行溝通。

       再次感謝您的合作與支持!祝您生活愉快！

第一部分一般資料
請(qǐng)您根據(jù)自己的一般情況，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
1. 性別:
2. 年齡: 歲
3. 文化程度:
4. 宗教信仰:
5. 婚姻狀況:
6. 職業(yè):
7. 你目前的家庭所在地:
8. 居住狀態(tài):
9.

家庭人均月收入：


10.

您是否患有以下疾病（可多選）：

11.

是否吸煙：

12.

是否飲酒：

13. 第二部分 老年人心理健康量表
指導(dǎo)語:在過去兩周內(nèi)，您覺得自己以下的感受或經(jīng)歷出現(xiàn)的頻率如何?請(qǐng)針對(duì)每個(gè)問題選擇一個(gè)答案。
  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我感到心情愉快
2.我的精力很充沛
3.我對(duì)我的生活感到滿意
4.我滿懷希望，期待著新的一天
5.我能以輕松態(tài)度看待自己的不足，并發(fā)現(xiàn)事情的趣味之處
6.我常常想哭泣
7.我感到緊張，難以放松
8.我感到害怕或無法控制焦慮情緒
9.我擔(dān)心會(huì)有不好的事情發(fā)生
10.我總是過度擔(dān)憂
11.我感到坐立不安、煩躁易怒
12.我感覺無法入睡
13.我能著手做事并堅(jiān)持完成
14.我能從做過的事情中獲得極大樂趣
15.我覺得自己不像過去那樣隨性了
16.我喜歡我的業(yè)余愛好和興趣
17.我很少主動(dòng)關(guān)心家人和朋友的近況
第三部分 社會(huì)支持量表
指導(dǎo)語:您好，下面的問題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持。請(qǐng)按每個(gè)問題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況填寫，謝謝您的合作。
14. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
15. 近一年來您:
16. 您與鄰居:
17. 您與同事:
18.

從家庭成員得到的支持和照顧：

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
①夫妻（戀人）
②父母
③兒女
④兄弟姐妹
⑤其他成員
19.

過去，在您遇到急難情況時(shí)（例如：生病住院需要墊錢、家里漏水急需修理等），曾經(jīng)得到經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有：

20.

過去，在您遇到危難情況時(shí)（例如：重病在床、子女長期不在身邊等），曾經(jīng)得到的安慰或關(guān)心的來源有：

21. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
22. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
23. 對(duì)于團(tuán)體(如社區(qū)、黨團(tuán)組織、同學(xué)會(huì)等)組織活動(dòng)，您:
第四部分 慢性病自我效能量表
指導(dǎo)語:我們想知道您在進(jìn)行下列活動(dòng)時(shí)的自信程度。對(duì)于以下每一個(gè)問題,請(qǐng)選擇一個(gè)合適的數(shù)字。
24.

即使因?yàn)樯「械狡?，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動(dòng)）？

25. 即使身體不舒服或者疼痛，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動(dòng)）
26.

即使疾病引起您情緒低落，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動(dòng)）？

27.

即使您受疾病癥狀或健康問題影響，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動(dòng)）？

28.

你有多少信心去做一些事情或活動(dòng)（例如：每天早晨散步、注意飲食健康等）來改善健康狀況從而減少去醫(yī)院去次數(shù)?

29.

你有多少信心去做一些事情(而不只是服藥)來減少疾病對(duì)日常生活的影響?

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