留守兒童心理健康狀況問卷調查【復制】
親愛的同學們：你好!非常感謝你抽出時間填寫這份問卷。為了更好地了解你地情況，幫助你健康快樂地成長，我們設計了這份問卷。問卷沒有對錯之分，請你放心按照實際情況填寫。你的回答我們會嚴格保密，再次感謝你的支持和配合！
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您目前就讀的年級是？
A 初中一年級
B 初中二年級
C 初中三年級
D 高中一年級
E 高中二年級
F 高中三年級
3. 您與父母分開生活的時間有多久？
A 少于1年
B 1-3年
C 3-5年
D 5年以上
4. 您目前的監(jiān)護人是？（可多選）
A 祖父母/外祖父母
B 其他親戚
C 兄弟姐妹
D 獨自生活
E 其他
5. 您平均多久與父母聯系一次？
A 每天
B 每周1-3次
C 每月1-3次
D 半年或更久
6. 您最近一個月是否經常感到孤獨或無助？
A 總是
B 經常
C 偶爾
D 從未
7. 當遇到困難時，您通常會如何調節(jié)情緒？（可多選）
A 找朋友傾訴
B 自己默默承受
C 聯系父母
D 尋求老師幫助
E 通過娛樂轉移注意力
8. 您對目前的學習成績是否滿意？
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不滿意
9. 您認為學習中的主要困難是？（可多選）
A 缺乏父母輔導
B 學習動力不足
C 基礎薄弱
D 時間管理問題
E 教育資源不足
10、面對學習上的苦難，你的態(tài)度是？
A、積極努力克服
B、嘗試克服，不行就放棄
C、直接放棄
D、無所謂
11. 您與同學的關系如何？
A 非常融洽
B 比較友好
C 偶爾有矛盾
D 經常被孤立
12. 您對未來是否充滿信心？
A 非常有信心
B 比較有信心
C 不確定
D 感到迷茫
13. 您是否參與過學校組織的心理輔導活動？
A 經常參加
B 偶爾參加
C 從未參加
14. 您認為最能給予您情感支持的人是？（可多選）
A 父母
B 監(jiān)護人
C 老師
D 同學/朋友
E 無人支持
15. 您對目前的生活環(huán)境適應程度如何？
A 完全適應
B 基本適應
C 勉強適應
D 難以適應
16. 您每天使用電子設備（手機/電腦）的時間大約是？
A 少于1小時
B 1-3小時
C 3-5小時
D 5小時以上
17. 您是否主動與父母分享生活中的重要事件？
A 總是
B 經常
C 偶爾
D 從不
18. 下列哪些因素最能提升您的幸福感？（可多選）
A 父母陪伴
B 朋友關心
C 學業(yè)進步
D 物質滿足
E 興趣愛好
19、你覺得現在的生活和父母在身邊時有很大不同嗎？
A、沒有什么不同
B、有一點不同，但能適應
C、有較大不同，勉強適應
D、有很大不同，很難適應
20. 請將以下壓力來源按影響程度從高到低排序：
A 學業(yè)壓力
B 家庭關系
C 經濟條件
D 人際交往
E 未來規(guī)劃
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