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濟(jì)南市萊蕪區(qū)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
1. ? 你的性別是？
A.男
B.女
2. ? 你的年齡是？
A.10歲及以下
B.11 - 13歲
C.14 - 16歲
D.16歲以上
3. ? 你所在的學(xué)校是城區(qū)學(xué)校還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校？
A.城區(qū)學(xué)校
B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校
4. ? 你的父母外出務(wù)工時(shí)間有多久了？
A.不到半年
B.半年到一年
C.一年到三年
D.三年以上
5. ? 你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
6. ? 面對(duì)考試或作業(yè)等學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)，你會(huì)感到焦慮嗎？
A.非常焦慮
B.比較焦慮
C.有點(diǎn)焦慮
D.不焦慮
7. ? 你對(duì)生活和學(xué)習(xí)是否缺乏興趣，情緒低落？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
8. ? 當(dāng)你遇到開心或不開心的事時(shí)，你會(huì)主動(dòng)和別人分享嗎？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
9. ? 你認(rèn)為學(xué)習(xí)的主要目的是什么？
A.考高分，讓父母和老師高興
B.將來找個(gè)好工作，賺很多錢
C.獲取知識(shí)，提升自己
D.不知道
10. ? 在購買文具、零食等物品時(shí)，你更看重什么？
A.品牌和價(jià)格
B.質(zhì)量和實(shí)用性
C.外觀和款式
D.其他
11. ? 你有自己明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)嗎？
A.有，并且一直在努力實(shí)現(xiàn)
B.有，但沒有具體計(jì)劃
C.沒有想過
D.不需要學(xué)習(xí)目標(biāo)
12. ? 在學(xué)校里，你會(huì)因?yàn)橐稽c(diǎn)小事就和同學(xué)發(fā)生爭吵或打架嗎？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
13. ? 你是否有說謊、偷竊、吸煙、酗酒等不良習(xí)慣？（若選“是”，請(qǐng)?jiān)跈M線上注明具體不良習(xí)慣）
A.是
B.否
14. ? 你每天花在電視、網(wǎng)絡(luò)游戲、短視頻等娛樂上的時(shí)間大概是多久？
A.1小時(shí)以下
B.1 - 2小時(shí)
C.2 - 3小時(shí)
D.3小時(shí)以上
無
15. 你觀看書籍（不限種類）的頻率？
每天都看
一周3-4次
一周1-2次
一周不到一次
偶爾看
16. ? 在與同學(xué)、老師或其他人交流時(shí)，你會(huì)感到緊張、害羞，不敢主動(dòng)開口說話嗎？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
17.
你覺得在學(xué)校里，有沒有同學(xué)或老師因?yàn)槟闶橇羰貎和?，而?duì)你不公平，或者對(duì)你有偏見？比如，不讓你參加某些活動(dòng)，或者對(duì)你另眼相看。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
幾乎總是
我不清楚
18. ? 你在學(xué)校里有幾個(gè)好朋友？
A.很多
B.3 - 5個(gè)
C.1 - 2個(gè)
D.幾乎沒有
19. 5. 家庭與學(xué)校環(huán)境方面
20. ? 你和父母多久聯(lián)系一次？
A.每天
B.每周2 - 3次
C.每月1 - 2次
D.很少聯(lián)系
21. ? 在與父母聯(lián)系時(shí)，他們更關(guān)心你的哪些方面？（可多選）
A.學(xué)習(xí)成績
B.生活情況
C.內(nèi)心想法和感受
D.其他
22. ? 你的監(jiān)護(hù)人（爺爺奶奶、外公外婆或其他親人）會(huì)輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？
A.經(jīng)常輔導(dǎo)
B.偶爾輔導(dǎo)
C.幾乎不輔導(dǎo)
D.完全不會(huì)輔導(dǎo)
23. ? 學(xué)校有沒有開設(shè)心理健康教育課程？
A.有，經(jīng)常上
B.有，但偶爾上
C.沒有
D.不清楚
24.
你的語文/數(shù)學(xué)/英語等科任老師是否經(jīng)常與你聊天？
每天都會(huì)
每周幾次（3-4次）
每周一次
每周不到一次
幾乎不
從不
25. ? 當(dāng)你在學(xué)習(xí)或生活中遇到困難時(shí)，你會(huì)主動(dòng)向老師尋求幫助嗎？
A.總是
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.從不
26. 你平時(shí)由誰照顧?
祖父母或外祖父母
其他親戚朋友
27. 照顧者的年齡分布
40歲以下
40-49歲
50-59歲
60-69歲
70歲及以上
28. 照顧者的文化程度
小學(xué)
初中
高中
本科及以上
29.
你有沒有在學(xué)?；蛘呱鐓^(qū)里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，比如和你聊天、輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)、或者給你一些生活上的照顧？
有
沒有
30.
如果有，你在學(xué)校或者社區(qū)里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，他們是怎么幫助你的呢？
和我聊天，開導(dǎo)我。
幫我輔導(dǎo)功課。
給我一些學(xué)習(xí)用品或者生活用品。
帶我參加一些有趣的活動(dòng)。
其他
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