慢性病老年人患者心理健康的研究調(diào)查問卷
1. 性別:
男
女
2. 年齡:
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 教育程度:
未受教育
小學(xué)
初中
高中及以上
4. 居住情況:
獨居
與配偶/子女同住
養(yǎng)老機構(gòu)
5. 主要慢性病類型(可多選):
高血壓
糖尿病
心臟病/冠心病
慢性阻塞性肺?。–OPD)
關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松
中風后遺癥
癌癥
其他
6. 患病時長:
<1年
1-5年
5-10年
>10年
7. 目前接受的治療方式(可多選):
口服藥物
注射/胰島素
康復(fù)訓(xùn)練
手術(shù)
其他
8. 您是否感到情緒低落、抑郁或絕望?
幾乎不會
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
9. 您是否對以往喜歡的事情失去興趣?
幾乎不會
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
10. 您是否睡眠困難(如入睡難、易醒、早醒)?
幾乎不會
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
11. 您是否感到緊張、焦慮或不安?
幾乎不會
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
12. 您是否難以控制自己的擔憂?
幾乎不會
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
C.
孤獨感與自我認知
13. 您是否因疾病感到孤獨或被社會孤立?
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
14. 您是否認為疾病影響了您的自我價值感?
完全不同意
不同意
一般
同意
完全同意
15. 您獲得的社會支持主要來自(可多選):
配偶/伴侶
子女
親戚朋友
社區(qū)/鄰居
醫(yī)護人員
無人支持
16. 您遇到心理困擾時,通常會(可多選):
自己忍耐
向家人傾訴
找朋友聊天
尋求心理咨詢
參加社交活動
宗教信仰
其他
17. 您認為醫(yī)療機構(gòu)是否關(guān)注您的心理健康?
非常關(guān)注
一般
很少關(guān)注
完全不關(guān)注
第四部分:生活質(zhì)量與需求
18. 您的疾病是否影響日?;顒樱ㄈ缱鲲垺⑾丛琛⑸⒉剑??
無影響
輕度影響
中度影響
嚴重影響
19. 您希望獲得哪些心理健康支持?(可多選)
定期心理咨詢
病友互助小組
家屬心理教育
社區(qū)健康講座
其他
20. 您對改善慢性病老年人的心理健康服務(wù)有何建議?
關(guān)閉
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