壽險黑分代理人客戶體檢及就醫(yī)預約登記【5月】

您好，歡迎您參與北大醫(yī)療健康體檢！體檢前，請?zhí)顚懘藛柧恚詾槟峁└玫姆阵w驗??
溫馨提示：本問卷請由本人填寫，填寫的信息僅用于本次體檢/就醫(yī)服務使用，我們會嚴格保密。
1. 請問您是平安人壽代理人還是體檢客戶？
2. 請?zhí)顚懩臉I(yè)務代碼
3. 請?zhí)顚懩男彰Q
4. 請?zhí)顚懩氖謾C號碼
5. 請選擇客戶組團體檢日期：
6. 請?zhí)顚戵w檢客戶核銷碼（請按體檢人數(shù)填寫，如15人組團則只填寫15個核銷碼即可）：
核銷碼查看路徑：北大醫(yī)療健康商城（微信搜索“康健樂Go商城”）-我的-查看全部訂單-查看卡券-左下角券碼
客戶01核銷碼：
客戶02核銷碼：
客戶03核銷碼：
客戶04核銷碼：
客戶05核銷碼：
客戶06核銷碼：
客戶07核銷碼：
客戶08核銷碼：
客戶09核銷碼：
客戶10核銷碼：
7. 請?zhí)顚懩拇砣诵彰Q
8. 請?zhí)顚懩男彰?div>（請注意正確填寫，避免影響您的身份核實）
9. 請?zhí)顚懩氖謾C號
10. 請選擇您的性別
（本題目用以匹配合適您的體檢項目）
11. 請選擇您的證件類型
12. 請?zhí)顚懩淖C件號碼
（請注意正確填寫，避免影響您的身份核實）
13. 請問您體檢當天是否需要另外安排門診就醫(yī)？
（如您已通過國際醫(yī)院公眾號掛號成功，請選“不需要”）
14. 您希望預約哪個級別的醫(yī)生？
（具體醫(yī)生及掛號費用以醫(yī)院實際反饋為準）
15. 如您需要在北京大學國際醫(yī)院使用醫(yī)保報銷，請?zhí)崆霸卺t(yī)保繳納地開通異地就醫(yī)服務
16. 請問您目前身體有哪些不適癥狀？
（如您不便描述，可在體檢當天“檢前咨詢”環(huán)節(jié)和醫(yī)生面對面溝通，現(xiàn)場可按需安排門診就醫(yī)掛號）