患者一般信息調(diào)查表
1. 科室
2. 姓名
3. 性別
A.男
B.女
4. 年齡（歲）；出生年月
5. ID號
6. 診斷
7. 我的婚姻狀況
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
8. 子女數(shù)量
9. 我的職業(yè)
A.政府公務(wù)員 ;
B. 事業(yè)單位工作人員;
C.企業(yè)職員 ;
D.零售業(yè)，餐飲業(yè)，服務(wù)業(yè)員工;
E.個體工商戶;
F. 工人;
G.農(nóng)民工；
H.農(nóng)民；
I.學生；
J.軍人；
K.無業(yè)；
L.離退休
10. 文化程度
A.碩士及以上
B.本科
C.?？?高職
D.高中/中專
E.初中及以下
11. 我的付費類別
A. 自費
B.醫(yī)保
C.商業(yè)保險
12. 這是我第幾次住院
13. 我的家庭收入為平均每人每月
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000-4000元
E.4000-5000元
F.5000元以上
14. 您選擇該院就醫(yī)的最主要原因（選一項）
A.醫(yī)療水平高
B.費用合理
C.醫(yī)保定點
D.就近方便
E.環(huán)境整潔優(yōu)美
F.慕名而來
G.服務(wù)態(tài)度好
H.醫(yī)院有熟人
I.因急癥被送往本醫(yī)院
J.其他
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