卒中后疲勞患者問卷調(diào)查-基線（入院時(shí)）

尊敬的患者您好，為了緩解您的疲勞癥狀，需要您填寫一些問題，以期為您提供合理的、個(gè)體化的體力活動(dòng)干預(yù)措施，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)或填寫相應(yīng)的內(nèi)容。

本量表目的是評(píng)價(jià)您最近有無疲勞狀況出現(xiàn)并評(píng)估疲勞的嚴(yán)重程度。對(duì)于以下問題，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)。
1.

當(dāng)我感到疲勞時(shí)，我就什么事情都不想做了

2.

鍛煉讓我感到疲勞

3.

我很容易疲勞

4.

疲勞影響我的體能

5.

疲勞帶來頻繁的不適

6.

疲勞使我不能保持體能

7.

疲勞影響我從事某些工作

8.

疲勞是最影響我活動(dòng)能力的癥狀之一

9.

疲勞影響了我的工作、家庭、社會(huì)活動(dòng)

我們需要了解一下您入院前7天內(nèi)的體力活動(dòng)現(xiàn)狀，包括日常工作、日常生活、日常交通、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及休閑娛樂的情況。
請(qǐng)考慮以下過去7天內(nèi)您所從事的體力活動(dòng)的情況（重體力活動(dòng)是指那些使您呼吸心跳明顯加快的活動(dòng)，中度體力活動(dòng)是指那些使您呼吸心跳略微加快的活動(dòng)）。
第一部分：日常工作
10. 您目前是否外出工作
11. 在過去7天內(nèi)，您在工作中有幾天參加了重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、挖掘、爬樓梯等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？（注意不包括工作以外的活動(dòng)）
12. 在工作中，每天花多長時(shí)間進(jìn)行重體力活動(dòng)？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
13. 在過去7天內(nèi)，您在工作中有幾天參加了中度體力活動(dòng)（如提拎小型物品等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？（注意不包括工作以外的活動(dòng)）
14. 在工作中，每天花多長時(shí)間進(jìn)行中度體力活動(dòng)？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
15. 在過去7天內(nèi)，您有幾天工作中步行時(shí)間持續(xù)超過10min（注意不包括上下班路上的步行時(shí)間）
16. 在工作中，每天花多長時(shí)間步行？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
第二部分：日常交通
17. 在過去7天內(nèi)，您有幾天乘車外出？
18. 每天乘車花多長時(shí)間？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
19. 在過去7天內(nèi)，您有幾天騎自行車外出，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？
20. 每天騎自行車花多長時(shí)間？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
21. 在過去7天內(nèi)，您有幾天步行外出，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？
22. 每天步行花多長時(shí)間？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
第三部分：日常生活（本部分涉及您工作之余所進(jìn)行的家務(wù)勞動(dòng)及日常生活，如清潔衛(wèi)生、整理房間、做飯洗衣、照顧嬰幼兒等。
23. 在過去7天內(nèi)，您有幾天參與了重體力家務(wù)勞動(dòng)（如搬運(yùn)重物、砍柴、掃雪、拖地板等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘。
24. 每天花多長時(shí)間進(jìn)行重體力家務(wù)勞動(dòng)？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
25. 在過去7天內(nèi)，您有幾天參與了中度體力家務(wù)勞動(dòng)（如提拎小型物品、掃地、擦窗戶、整理房間，做飯、洗衣服等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘。
26. 每天花多長時(shí)間進(jìn)行中度體力家務(wù)勞動(dòng)？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
第四部分：運(yùn)動(dòng)鍛煉及休閑娛樂
27. 在過去7天內(nèi)，您有幾天外出散步，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？（不包括您已描述過的步行時(shí)間）
28. 每天花在散步中的時(shí)間是多少？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
29. 在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了重體力活動(dòng)的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車、游泳及足球、籃球類活動(dòng)等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？
30. 每天花多長時(shí)間進(jìn)行重體力活動(dòng)體育鍛煉？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
31. 在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了中度體力活動(dòng)的體育鍛煉（如快速行走、跳交誼舞、打保齡球、乒乓球、羽毛球等）且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘？
32. 每天花多長時(shí)間進(jìn)行中度體力活動(dòng)體育鍛煉？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
第五部分：坐姿時(shí)間（本部分問題是關(guān)于過去7天您花在坐姿狀態(tài)中的時(shí)間，包括工作中及生活中，如伏案工作、坐姿閑聊、讀書看報(bào)或看電視上網(wǎng)打電腦游戲等。）
33. 在過去7天內(nèi)，您工作日每天花在坐姿狀態(tài)中的時(shí)間是多少？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
34. 在過去7天內(nèi)，您周末或休息日每天花在坐姿狀態(tài)中的時(shí)間是多少？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
第六部分：睡眠時(shí)間
35. 在過去7天內(nèi)，您在工作日每天花在睡眠（包括午睡）中的時(shí)間是多少？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
36. 在過去7天內(nèi)，您在周末或休息日每天花在睡眠中的時(shí)間是多少？（     ）小時(shí)/天或（      ）分鐘/天
此量表將了解您進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的信心程度，數(shù)字“0”代表“沒什么信心”，數(shù)字“10”代表“非常有信心”，分?jǐn)?shù)越高，信心越大。請(qǐng)根據(jù)您的具體情況，在每個(gè)條目中選擇最符合您信心程度的數(shù)字。
37. 如果有以下情況，您有多少信心可以運(yùn)動(dòng)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（1）如果天氣使您感到困擾的時(shí)候
（2）如果您對(duì)該運(yùn)動(dòng)沒有興趣的時(shí)候
（3）如果運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)感覺疼痛的時(shí)候
（4）如果您一個(gè)人運(yùn)動(dòng)，沒人有作伴的時(shí)候
（5）如果您覺得沒有感受到運(yùn)動(dòng)樂趣的時(shí)候
（6）如果您忙于其他事情的時(shí)候
（7）如果您覺得疲倦的時(shí)候
（8）如果您覺得有壓力的時(shí)候
（9）如果您覺得心情糟糕的時(shí)候
更多問卷 復(fù)制此問卷