璧山地區(qū)老年人心理健康問卷調(diào)查
本問卷旨在深入了解您現(xiàn)在的健康狀況,以便我們?yōu)槟峁└泳珳?zhǔn)貼心的健康服務(wù)和關(guān)懷。通過您的寶貴反饋,我們能夠更好的規(guī)劃和完善老年人的心理健康。
1. 姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡是()
50-55歲
56-60歲
61-65歲
66-70歲
4. 您目前的居住方式為
獨居
與配偶居住
與子女居住
5. 您是否患有慢性病
并未患有慢性病
患有一種慢性病
患有兩種慢性病
患有三種及以上慢性病
6. 您患有的慢性病種類是
高血壓
冠心病
糖尿病
心臟病
慢性支氣管炎
腦血管疾病
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
急慢性胃炎
7. 與您的同齡人相比,您認(rèn)為自己的身體健康狀況如何?
非常差
比較差
一般
比較好
8. 您是否經(jīng)常感到有壓力或情緒低落?
總是
經(jīng)常
有時
很少
從不
9. 過去兩周內(nèi),您是否經(jīng)常感到情緒低落或沮喪?
A 幾乎每天
B 一周多次
C 偶爾
D 從未
10. 您認(rèn)為自己的生活自理情況
完全可以自理
部分可以自理
完全不能自理
11. 您對日常活動的興趣是否明顯減少?
A 完全沒興趣
B 興趣減少但仍有參與
C 無明顯變化
12. 您最近的心情如何?
非常低落
有點低落
一般
比較愉快
非常愉快
13. 您是否容易因小事而煩惱或急躁?
A 非常容易
B 比較容易
C 不太容易
D 完全不會
14. 您是否愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
愿意
不愿意
15. 您是否知曉附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
是
否
16. 您是否害怕會有不好的事情發(fā)生在自己身上
是
否
17. 您是否大部分時間感到快樂
是
否
18. 您是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很沒意思
是
否
19. 你覺得現(xiàn)在的生活是否滿意?
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