高齡老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求及供給狀況調(diào)查問卷

序號(hào)
1、您的性別
2、您的年齡
3、您的受教育程度
4、您的居住情況
5、您的主要生活來源（可多選）
6、您的月收入狀況
7、您的日常支出最多的項(xiàng)目（可多選）
8、您的身體狀況（健康狀態(tài)指可以在室內(nèi)室外獨(dú)立活動(dòng)、做飯、穿衣完全自理；良好狀態(tài)指能夠部分自理，做飯、洗浴、洗衣、外出活動(dòng)需要家人幫助；不健康狀態(tài)指臥病在床，完全需要他人護(hù)理）
9、您能獨(dú)立完成以下哪項(xiàng)活動(dòng)？（可多選）
10、您目前居住地或周邊是否設(shè)有居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心？（社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心包括社區(qū)日間照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站，綜合性養(yǎng)老服務(wù)中心等，是社區(qū)為您提供日間照料或者派遣服務(wù)人員上門服務(wù)，老人可以在服務(wù)中心按摩、測(cè)血壓、吃飯、娛樂、洗澡、短期居住。）
11、您希望居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為老年人提供下列哪些養(yǎng)老服務(wù)？（可多選）（助行是指陪同老年人在社區(qū)周邊出行；助醫(yī)是指工作人員上門測(cè)血壓，陪同老人去醫(yī)院看病，幫助老人掛號(hào)、取藥等；助浴是指在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站或上門為老人洗澡；助餐是指在社區(qū)食堂為老年人提供一日三餐和上門送餐服務(wù)；助潔是指提供家庭衛(wèi)生保潔、個(gè)人衛(wèi)生保潔；助購是指為老人提供米面油菜等生活物品的代買；助樂是指社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心會(huì)定期舉辦一些小型文娛活動(dòng)，陪老人一起制作手工藝品、組織老人唱歌跳舞；助學(xué)是指老年人可在老年大學(xué)中學(xué)習(xí)書法太極課等；助聊是指陪同老人聊天解悶；助急是指居家養(yǎng)老服務(wù)組織針對(duì)突發(fā)的健康事件和安全事件的應(yīng)急處理、配置、安裝、使用和保養(yǎng)呼救器材等服務(wù)；巡護(hù)是指電話或上門詢問老人的身體及精神狀況、家庭環(huán)境安全狀況等；護(hù)理是指在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站或上門為老人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)）
12、您所在的社區(qū)目前能提供下列哪些居家養(yǎng)老服務(wù)？（可多選）
13、您周邊的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心是否配備有食堂、養(yǎng)老床位、休閑娛樂室等 設(shè)施？
14、您是否滿意所在的居家社區(qū)養(yǎng)家中心的服務(wù)設(shè)施？
15、您是否使用過居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的服務(wù)？
16、您對(duì)已經(jīng)享受過的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目是否滿意？
17、哪些因素會(huì)影響到您不使用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：（可多選）
18、您能接受上門助餐、助行、助潔、助醫(yī)、助浴、巡護(hù)等單項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格是？
19、您認(rèn)為所居住的社區(qū)目前在居家養(yǎng)老服務(wù)方面存在的主要問題是：（可多選）
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