居家老年人心理健康調(diào)查問(wèn)卷
1.您的性別: [ ]男 [ ]女
2.您的年齡：
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76-80歲
80歲以上
3.您的居住情況: [ ]獨(dú)居 [ ]與配偶同住 [ ]與子女同住
4.[ ]其他請(qǐng)注明
心理健康狀況
4.您是否感到睡眠質(zhì)量下降?
[
]從未[
]偶爾[
]經(jīng)常[
]總是
5.請(qǐng)根據(jù)近期感受選擇最符合的選項(xiàng)(1-5分1=從不，5=總是)
6.我感到情緒低落或抑郁：
1
2
3
4
5
7.我容易感到焦慮或緊張：
1
2
3
4
5
8.我對(duì)生活充滿希望和信心：
1
2
3
4
5
9. 我經(jīng)常感到孤獨(dú)：
1
2
3
4
5
10.我對(duì)目前的社交活動(dòng)感到滿意：
1
2
3
4
5
心理健康干預(yù)狀況
11.您接受的護(hù)理干預(yù)類(lèi)型
心理健康咨詢
慢性病管理
社交活動(dòng)組織
健康知識(shí)教育
康復(fù)訓(xùn)練
其他
12.您希望獲得哪些方面的護(hù)理支持?
心理健康
疾病護(hù)理
社交活動(dòng)
日常照料
其他:
13.您對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度如何?
非常不滿意
非常滿意
滿意
一般
不滿意
心理健康干預(yù)效果
請(qǐng)根據(jù)您的體驗(yàn)選擇(1-5分，1=完全不同意，5=完全同意)
14.護(hù)理干預(yù)改善了我的情緒狀態(tài)：
1
2
3
4
5
15.護(hù)理干預(yù)增加了我的社會(huì)參與感：
1
2
3
4
5
16.護(hù)理人員對(duì)我的心理需求關(guān)注充分：
1
2
3
4
5
其他建議
17.您對(duì)居家老年人心理健康干預(yù)服務(wù)有什么建議或意見(jiàn)?
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