農(nóng)村中小學留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
同學你好!本問卷旨在了解你們的心理健康狀況,數(shù)據(jù)僅用于研究分析,全程匿名。請根據(jù)實際情況作答,獨立完成,無需討論,感謝參與!
一、基本信息
1. 你的性別:
男
女
2. 你目前就讀年級:
小學5-6年級
初中1-3年級
3. 父母外出務(wù)工情況:
父親外出
母親外出
父母均外出
父母均不外出
二、情緒與心理狀態(tài)
1. 你是否經(jīng)常感到孤獨?
幾乎每天
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
2. 遇到困難時,你會感到焦慮或害怕嗎?
總是
經(jīng)常
有時
很少
從不
3. 你對自己的學習成績是否滿意?
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
4. 你是否有過不想上學的念頭?
經(jīng)常有
偶爾有
很少有
從沒有
三、家庭與情感支持
1. 你和父母聯(lián)系的頻率:
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少聯(lián)系
2. 父母聯(lián)系時,主要談?wù)摰膬?nèi)容是:(可多選)
學習成績
日常生活
叮囑安全
很少交流
3. 現(xiàn)在照顧你的人是(如祖輩、親戚):
爺爺/奶奶
外公/外婆
其他親戚
自己住
4. 照顧你的人是否會詢問你的煩惱?
從不問
很少問
偶爾問
經(jīng)常問
四、社交與學校適應(yīng)
1. 你在班級里有好朋友嗎?
有很多
有幾個
只有1-2個
幾乎沒有
2. 你愿意在課堂上主動發(fā)言嗎?
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
3. 學校是否有心理老師或心理輔導室?
不知道
知道但沒去過
去過1-2次
經(jīng)常去
4. 你是否參加過學校的心理課程或團體活動?
從未參加
參加過1-2次
經(jīng)常參加
五、開放式問題
1.你最希望父母為你做的一件事是:
2.你覺得自己現(xiàn)在最大的煩惱是:
3.你所在的省份是:
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